Plexo braquial: esquema de ramas, inervación y clínica

1. Esquema general

• Origen: ramos anteriores de los nervios espinales C5-T1.
• Sale a través del espacio entre los músculos escaleno anterior y medio (espacio interescalénico).
• Pasa por encima de la I costilla y de la arteria subclavia, penetrando después en la fosa axilar.
• Consta de 5 niveles: raíces → troncos → divisiones anteriores/posteriores → fascículos → ramos terminales.

2. Raíces y troncos

3. Divisiones y fascículos

• Cada tronco se divide en una división anterior y otra posterior.
• Las divisiones anteriores del tronco superior y medio forman el fascículo lateral (lateral cord).
• La división anterior del tronco inferior forma el fascículo medial (medial cord).
• Las divisiones posteriores de los tres troncos forman el fascículo posterior (posterior cord).
• Los fascículos se disponen alrededor de la arteria axilar: el lateral es lateral, el medial es medial y el posterior es posterior.

4. Ramos supraclaviculares

• Nervio dorsal de la escápula (C5) — m. elevador de la escápula, músculos romboides.
• Nervio torácico largo (C5-C7) — m. serrato anterior; su lesión provoca «escápula alada».
• Nervio subclavio (C5-C6).
• Nervio supraescapular (C5-C6, procedente del tronco superior) — m. supraespinoso, infraespinoso (manguito rotador).

5. Ramos infraclaviculares

Fascículo lateral

• Nervio pectoral lateral (C5-C7) — m. pectoral mayor.
• Nervio músculo cutáneo (C5-C7) — m. bíceps braquial, coracobraquial, braquial; sensibilidad de la cara lateral del antebrazo.
• Raíz lateral del nervio mediano.

Fascículo medial

• Nervio pectoral medial (C8-T1) — m. pectoral menor + parte del mayor.
• Nervio cutáneo medial del brazo (T1).
• Nervio cutáneo medial del antebrazo (C8-T1).
• Raíz medial del nervio mediano.
• Nervio ulnar (C8-T1).

Fascículo posterior

• Nervio subescapular superior (C5-C6) — m. subescapular.
• Nervio toracodorsal (C6-C8) — m. dorsal ancho.
• Nervio subescapular inferior (C5-C6) — m. subescapular + m. redondo mayor.
• Nervio axilar (axillary) (C5-C6) — m. deltoides, m. redondo menor; sensibilidad sobre el deltoides.
• Nervio radial (radial) (C5-T1) — todos los músculos extensores del brazo y del antebrazo, parte de la sensibilidad del dorso de la mano.

6. Nervios terminales e inervación

7. Parálisis de Erb-Duchenne (tipo superior)

• Lesión de C5-C6 (tronco superior).
• Causa: lesión obstétrica (tracción de la cabeza del recién nacido hacia abajo), accidente en motocicleta (hombro hacia arriba, cabeza hacia un lado).
• Déficit funcional: abducción del hombro (deltoides), rotación externa (supraespinoso, infraespinoso), flexión del antebrazo (bíceps, braquial), supinación.
• Posición de «propina de camaroteero» o «mano de camarero»: hombro en aducción y rotación interna, antebrazo en extensión y pronación.
• Sensibilidad: alterada en la superficie lateral del brazo y antebrazo.

8. Parálisis de Klumpke (tipo inferior)

• Lesión de C8-T1 (tronco inferior).
• Causa: lesión obstétrica (tracción de la extremidad superior hacia arriba), compresión por tumor de Pancoast (ápice pulmonar), costilla cervical accesoria.
• Déficit: músculos intrínsecos de la mano (interóseos, tenar, hipotenar), flexores largos de los dedos.
• Posición de «mano en garra» (combinación de parálisis cubital y parcialmente mediana).
• Sensibilidad: alterada en la superficie medial del antebrazo y la mano.
• Si se afecta el simpático T1: síndrome de Horner (miosis, ptosis, anhidrosis, enoftalmos).

9. Neuropatías específicas

• Nervio radial: parálisis del sábado por la noche («Saturday night palsy», compresión en el surco del nervio radial): «mano péndula» (drop wrist), imposibilidad de extender la muñeca y los dedos.
• Nervio mediano: síndrome del túnel carpiano: entumecimiento y dolor en los dedos I-III, despertares nocturnos, pruebas de Phalen y Tinel positivas; atrofia de la eminencia tenar.
• Nervio cubital: síndrome del túnel cubital (en el surco epitrocleoolecraneano): entumecimiento del dedo V y mitad del IV, «mano en garra», debilidad en la aducción del dedo I (prueba de Froment).
• Nervio musculocutáneo: raramente aislado; debilidad en la flexión del antebrazo, ↓ reflejo bicipital.
• Nervio axilar: en la luxación de hombro o fractura del cuello quirúrgico del húmero; debilidad en la abducción, anestesia sobre el deltoides.

10. Nervio torácico largo y escápula alada

• Lesión: durante la mastectomía con disección axilar, esfuerzos intensos, traumatismos.
• Debilidad del m. serrato anterior → la escápula se separa de la pared torácica al empujar con la mano contra la pared.
• Adicionalmente: debilidad para elevar el brazo por encima de la horizontal.
• A menudo se recupera en un plazo de 6 a 12 meses.

11. Diagnóstico y neuroimagen

• Exploración clínica: evaluación de la fuerza muscular (MRC 0-5), sensibilidad, reflejos.
• ENG/EMG (electroneurografía + electromiografía de aguja): localización de la lesión, diferenciación entre lesiones preganglionares y posganglionares (crucial para el tratamiento quirúrgico).
• RMN del plexo braquial: la más informativa; mielografía por TC si es necesario evaluar las raíces.
• Radiografía de tórax: costilla cervical accesoria, tumor de Pancoast.
• Ecografía: evaluación de estructuras superficiales, compresión.

12. FAQ

¿Por qué se produce la «mano de camarero» en la parálisis de Erb-Duchenne?
Se pierden los músculos abductores y rotadores externos (deltoides, supraespinoso, infraespinoso), así como los flexores del antebrazo (bíceps) y los supinadores. Se conservan los antagonistas —aductores, rotadores internos y pronadores—, por lo que el brazo cuelga en esa posición característica.

¿Qué es una lesión preganglionar y posganglionar?
Preganglionar: avulsión de la raíz de la médula espinal; la regeneración es imposible y se requiere neurotización utilizando otro nervio donante. Posganglionar: lesión del tronco/fascículo distal al ganglio; es posible la regeneración o la sutura quirúrgica.

¿Por qué se desarrolla el síndrome de Horner en el tumor de Pancoast?
El tumor del ápice pulmonar comprime el tronco inferior del plexo braquial (C8-T1) y las fibras simpáticas adyacentes que se dirigen al ganglio cervical superior. La tríada de Horner incluye miosis, ptosis y anhidrosis.

¿Cómo memorizar fácilmente los fascículos y su disposición?
Mnemotecnia en inglés: «Real Texans Drink Cold Beer» — Roots, Trunks, Divisions, Cords, Branches. Los fascículos alrededor de la arteria axilar son: lateral, medial y posterior (según su posición anatómica respecto a la arteria).

¿Cuál es el tratamiento para la plexopatía traumática?
Conservador: fisioterapia, ortesis, neuroprotección (vitaminas B). Quirúrgico: neurolisis, sutura, injerto nervioso, neurotización (cirugía de Oberlin: transferencia de una rama del nervio cubital al musculocutáneo para restaurar la flexión del codo), y transferencias musculares en casos crónicos.

Véase también: Músculos de la extremidad superior · Síndrome del túnel carpiano · Síndrome de Horner · Tumor de Pancoast · Catálogo de anatomía