Percusión y palpación abdominal: técnica y significado clínico

1. Principios de la exploración abdominal

1. Inspección (forma, participación en la respiración, cicatrices, pulsaciones, abultamientos).
2. Auscultación (ruidos hidroaéreos, soplos vasculares) — ANTES de la palpación, para no alterar la motilidad.
3. Percusión.
4. Palpación superficial orientativa.
5. Palpación profunda metódica de Obraztsov-Strazhesko.
6. Pruebas específicas (Shchotkin-Blumberg, Murphy, Rovsing, etc.).

El paciente está acostado en decúbito supino, con los brazos a los lados del cuerpo y las piernas ligeramente flexionadas. El médico se sitúa a la derecha del paciente, con las manos templadas.

2. Inspección

• Forma: globuloso (obesidad, ascitis, meteorismo), excavado («en batea» en la peritonitis, desnutrición), asimétrico (tumores, hernias).
• Participación en la respiración — el abdomen en tabla no participa en la respiración (peritonitis).
• Cicatrices — orientan sobre cirugías previas.
• «Cabeza de medusa» (caput medusae) — hipertensión portal.
• Redes venosas — obstrucción de las venas cavas.
• Peristaltismo visible — estenosis, fase precoz de Oclusión Intestinal Aguda (OIA).

3. Auscultación

• Ruidos hidroaéreos normales 5–35/min. Ruidos de «chapoteo» audibles — OIA precoz; «silencio sepulcral» — OIA tardía o peritonitis; ↑ ruidos — enteritis.
• Soplos sistólicos sobre la aorta — estenosis, aneurisma.
• Soplo sobre la arteria renal — HTA renovascular.
• «Bazuqueo gástrico» de Sklyarov — líquido y gas en el estómago (estenosis pilórica).

4. Percusión

Principios generales

• Sobre el intestino — timpanismo.
• Sobre el hígado, bazo, vejiga urinaria — matidez.
• Aparición de matidez en las zonas declives al cambiar de posición — ascitis (signo de la ola/fluctuación).
• Desaparición de la matidez hepática — gas libre en la cavidad abdominal (perforación).

Percusión hepática según Kurlov

Aumento de tamaño — hepatomegalia (hepatitis, cirrosis, congestión). Disminución — atrofia, necrosis.

Percusión del bazo

• Sobre la X costilla: eje longitudinal 6–8 cm, eje transversal 4–6 cm.
• Aumento — esplenomegalia (hipertensión portal, leucemias, linfomas, infecciones).

5. Palpación superficial orientativa

• Mano plana, presión ligera.
• Inicio en el lado opuesto al dolor (fosa ilíaca izquierda).
• De forma sistemática en las 9 regiones: epigastrio, hipocondrio derecho/izquierdo, mesogastrio, flanco derecho/izquierdo, región umbilical, suprapúbica, fosa ilíaca derecha/izquierda.
• Evaluación: sensibilidad dolorosa, defensa muscular (defense musculaire), signo de Shchotkin-Blumberg, tumoraciones herniarias, masas tumorales.

6. Palpación profunda metódica de Obraztsov-Strazhesko

La base es la palpación en 4 tiempos: colocación de los dedos, desplazamiento del pliegue cutáneo, penetración en espiración, deslizamiento en espiración. Secuencia:

1. Colon sigmoides — fosa ilíaca izquierda, cilindro liso, elástico, de 2 a 3 cm de ancho, indoloro.
2. Ciego — fosa ilíaca derecha, cilindro blando de 3 a 4 cm, ruidoso (borborigmos).
3. Porción terminal del íleon.
4. Colon ascendente y descendente — bimanual.
5. Curvatura mayor del estómago — por encima o a nivel del ombligo, en forma de «reborde».
6. Colon transverso — por debajo de la curvatura mayor.
7. Hígado — según Óbrazsov: en la espiración los dedos se introducen «en zambullida» bajo el reborde costal, el borde se evalúa en la inspiración. Borde normal — liso, elástico, indoloro, no palpable.
8. Bazo — en decúbito lateral derecho (según Salỳ); normalmente no palpable.
9. Riñones — bimanual según Óbrazsov; normalmente no palpables, excepto el derecho en personas delgadas.

7. Síntomas específicos

Peritoneales

• Signo de Blumberg: intensificación del dolor al retirar bruscamente la mano — irritación peritoneal.
• Signo de Voskresenski (de la camisa): movimiento deslizante sobre la camisa estirada — doloroso en caso de inflamación.
• Signo de Kulenkampff: dolor a la exploración digital del recto / fondo de saco de Douglas.
• Signo de Mendel: dolor a la percusión digital ligera sobre la pared abdominal anterior.

Apendicitis

• Signo de Rovsing — dolor en la fosa ilíaca derecha al presionar en la izquierda.
• Signo de Sitkovski — intensificación del dolor en la fosa ilíaca derecha al girar hacia el decúbito lateral izquierdo.
• Signo de Bartomier-Michelson — intensificación del dolor a la palpación en decúbito lateral izquierdo.
• Signo de Óbrazsov (m. psoas) — dolor al elevar la pierna derecha extendida.
• Signo de Kocher — dolor inicial en epigastrio que migra a la fosa ilíaca derecha.

Colecistitis y litiasis biliar

• Signo de Murphy — interrupción de la respiración durante la palpación del hipocondrio derecho debido al dolor.
• Signo de Órtner — dolor a la percusión sobre el reborde costal.
• Signo de Kehr — dolor en la inspiración en el punto vesicular.
• Signo de Mussi-Georgievski (signo del frénico) — entre los haces del músculo esternocleidomastoideo a la derecha.
• Signo de Courvoisier — vesícula biliar palpable e indolora + ictericia → tumor de la cabeza del páncreas.

Pancreatitis

• Signo de Korte — reborde transversal doloroso en epigastrio.
• Signo de Mayo-Robson — dolor en el ángulo costovertebral izquierdo.
• Signo de Voskresenski — ausencia de pulsación aórtica en el epigastrio.
• Signo de Grey Turner — hematomas en los flancos (pancreatitis necrosante).
• Signo de Cullen — hematomas periumbilicales.

Riñones

• Signo de Pasternatski — dolor a la percusión lumbar.
• En caso de aumento significativo, el riñón se palpa de forma bimanual (hidronefrosis, tumor, ptosis).

8. Palpación de ascitis

• Signo de la oleada: una mano aplica un impulso en un flanco, la otra percibe la onda en el lado opuesto (el asistente bloquea la transmisión a través del tejido adiposo con el borde de la mano en la línea media).
• A la percusión — timpanismo sobre el polo superior, matidez en las zonas declives, desplazamiento de los límites de matidez al girar al paciente de lado.
• La ecografía detecta ascitis > 100 ml, la percusión — a partir de 500 ml.

9. Palpación de los ganglios linfáticos abdominales

Normalmente no palpables. Aumento («signo de Virchow» — supraclavicular izquierdo) en el cáncer gástrico. Los ganglios linfáticos mesentéricos se detectan como conglomerados densos en pacientes con linfoma.

10. Particularidades en niños y embarazadas

• En niños menores de 3 años es posible palpar el borde hepático de 1 a 2 cm por debajo del reborde costal — variante normal.
• En embarazadas después de las 20 semanas — la palpación a través del útero crecido es difícil; se prefiere la posición de Sims-Thomson (decúbito lateral izquierdo).

11. FAQ

¿Por qué la auscultación se realiza antes de la palpación?
La palpación estimula la motilidad intestinal, alterando los ruidos intestinales reales. Para evaluar el peristaltismo se necesita una auscultación «neutral».

¿Cómo diferenciar la defensa muscular de la tensión voluntaria?
La defensa persiste al distraer al paciente, durante la respiración y con la palpación suave; la tensión voluntaria desaparece al distraer al paciente y con manos templadas.

¿Cuándo el signo de Blumberg es negativo en la peritonitis?
En ancianos, inmunodeprimidos o pacientes con corticoides — la clínica está enmascarada. Un signo negativo no descarta la peritonitis.

¿Por qué la percusión de Kurlov no siempre es relevante hoy en día?
La ecografía evalúa con mayor precisión el tamaño del hígado (diámetro craneocaudal del lóbulo derecho, grosor del izquierdo). El método sigue siendo útil ante la ausencia de ecografía y como habilidad docente.

¿Qué es el «triángulo de Chauffard»?
Área comprendida entre la línea media, la bisectriz del ángulo superior derecho y una línea horizontal a nivel del ombligo. Su dolor a la palpación = afectación de la cabeza del páncreas y del duodeno.

Véase también: Abdomen agudo · Apendicitis · Peritonitis · Auscultación cardíaca · Catálogo de propedéutica