Thorakotomie

Allgemeine Prinzipien des operativen Zugangs

Operationen an den Organen der Brusthöhle erfordern eine obligatorische künstliche Beatmung. Die anästhesiologische Betreuung umfasst die Verwendung langer einlumiger oder doppellumiger Endotrachealtubus (zur getrennten Intubation).

Eine wichtige Voraussetzung für die Arbeit des Chirurgen ist die Möglichkeit, die Lunge auf der Operationsseite temporär von der Beatmung auszuschließen (Kollabierung). Dies vergrößert den Manipulationsraum und erleichtert die Durchführung des Eingriffs.

Gemäß dem Kocher-Prinzip sollte der chirurgische Zugang einen Kompromiss zwischen guter Übersicht und minimaler Traumatisierung darstellen. Die Klassifikation der Zugänge zur Brusthöhle basiert auf der Patientenlagerung auf dem Operationstisch:

• Ventrale Zugänge (Patient in Rückenlage);
• Dorsale Zugänge (in Bauchlage);
• Laterale Zugänge (in Seitenlage).

Arten von Interkostalzugängen

Breite Interkostalschnitte gehören zu den Hauptarten der Thorakotomie.

Anterolaterale Thorakotomie (ventraler Zugang) Wird in Rückenlage des Patienten durchgeführt, wobei der Arm auf der Operationsseite gebeugt und angehoben ist. Der Schnitt beginnt an der Parasternalallinie in Höhe des Knorpels der III. Rippe, umgreift die Brustwarze oder Mamma und verläuft entlang des IV. Interkostalraums bis zur hinteren Axillarlinie. Bei der schichtweisen Präparation werden Haut, Unterhautzellgewebe, Faszie durchtrennt sowie der M. pectoralis major und M. serratus anterior teilweise durchtrennt. Der M. latissimus dorsi wird weggezogen. Der Interkostalschnitt (Faszie und Pleura parietalis) muss breiter sein als der Hautschnitt: von der Sternumkante bis zur Scapularlinie. Es ist wichtig, die A. und V. thoracica interna (a. et v. thoracica interna) nicht zu verletzen.

Posterolaterale Thorakotomie (dorsaler Zugang) Der Patient liegt in Bauchlage, der Kopf ist zur entgegengesetzten Seite gedreht. Der Schnitt verläuft bogenförmig um den Angulus scapulae, beginnt an den Proc. spinosi der III.–IV. Brustwirbel und endet an der mittleren oder vorderen Axillarlinie. Durchtrennt werden M. trapezius, Mm. rhomboidei, M. latissimus dorsi und M. serratus anterior. Die Pleura wird durch den Interkostalraum oder das Resektionsbett einer Rippe eröffnet.

Lateraler Zugang (Standardthorakotomie) Gilt als am häufigsten und bietet eine gute Übersicht bei geringer Traumatisierung. Der Patient liegt in gesunder Seitenlage mit leichter Neigung nach hinten. Der Schnitt verläuft im Verlauf der Rippen von der Medioklavikularlinie (IV.–V. Interkostalraum) bis zur hinteren Axillarlinie. Bei Eröffnung der Pleura wird der Interkostalgewebsschnitt sehr breit angelegt — von der Sternumkante bis zur Wirbelsäule.

Sternotomie

Der mediale Zugang, oder die Sternotomie, wird für Operationen am Herzen, an den Organen des vorderen Mediastinums und an den großen Gefäßen eingesetzt. Man unterscheidet zwischen kompletter longitudinaler, partieller, longitudinal-transversaler und transversaler Sternotomie.

Komplette longitudinale Sternotomie:

1. Die Weichteile werden über die gesamte Länge des Sternums durchtrennt.
2. Es wird ein Tunnel hinter dem Sternum auf Höhe des Manubriums und des Processus xiphoideus präpariert.
3. Der Knochen wird mittels Sternotom, Säge oder Ultraschall (zur Blutungsreduktion) durchtrennt.
4. Die Knochenhautränder werden koaguliert, in die Spongiosa wird Knochenwachs mit Paraffin eingerieben.
5. Das Sternum wird mit einem Spreizer auseinandergedrängt.

Für den Zugang zu den oberen Abschnitten des vorderen Mediastinums wird eine partielle Sternotomie (Inzision bis zum 3. Interkostalraum) verwendet. Die längs-quer-verlaufende Modifikation verbessert den Zugang. Die transversale Sternotomie (transpleural) erfordert die Ligatur der vasa thoracica interna und wird wegen ihrer hohen Traumatisität selten angewandt.

Zum Verschluss des Zugangs wird das Sternum mit Nähten um oder durch den Knochen mittels Draht, synthetischem Faden oder Klammernahtgerät fixiert.

Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema

Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen

Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt

• Methodik der Sternumosteosynthese nach Sternotomie
• Besonderheiten der Anlage von Polyspastnähten zur Annäherung der Rippen
• Technik der Tunnelierung bei longitudinaler Sternotomie
• Prävention von Verletzungen der inneren Brustwandgefäße bei Thorakotomie
• Schritte des schichtweisen Wundverschlusses beim lateralen Interkostalzugang

Weitere Themen des Kapitels „Operationen an der Brustwand und den Thoraxorganen“

Das Material wurde von Dozenten von WhiteCoat Pro nach dem Lehrplan medizinischer Hochschulen erstellt. Es hat Bildungscharakter.