Pleurektomie mit Dekortikation der Lunge

Pleurektomie: Zugang und Präparation der Tasche

Beim chirurgischen Vorgehen gegen ein chronisches Pleuraempyem stellt die Pleurektomie den Haupt Eingriff dar. Der laterale Zugang gilt als optimal. Da sich die Interkostalräume bei einer lang anhaltenden chronischen Entzündung deutlich verengen, müssen Chirurgen häufig auf die Resektion der fünften oder sechsten Rippe zurückgreifen.

Die Freilegung der Empyemeitertasche beginnt mit der stumpfen Ablösung der verdickten Pleura parietalis, wonach Wundsperrer in die Wunde eingebracht werden. Liegt ein totales Empyem vor, muss die Tasche auf ihrer gesamten Ausdehnung abgelöst werden: von der Pleurakuppel bis zum Zwerchfell sowie dorsal bis zur Wirbelsäule und ventral bis zum Lungenhilus. Um eine sorgfältige Hämostase in diesem ausgedehnten Schritt zu gewährleisten, werden Elektrokoagulation und eine feste Tamponade mit in warmer Kochsalzlösung getränkten Tupfern eingesetzt.

Lungendekortikation und Abschluss der Operation

Nach vollständiger Freilegung der Empyemetasche wird diese eröffnet. Die parietale Wand wird inzidiert, wobei der Schnitt schrittweise auf die Pleura visceralis übergreift, bis das Lungengewebe im Operationsfeld sichtbar wird. Die eigentliche Dekortikation besteht in der sorgfältigen Ablösung der Tasche von der Lungenoberfläche mithilfe eines Gasaustupfers (Tupfers).

• Treten sehr dichte Adhäsionen auf, werden diese vorsichtig mit einer Schere durchtrennt.
• In diesem Stadium ist es von größter Wichtigkeit, das Lungengewebe selbst nicht zu beschädigen, um einen Luftaustritt zu vermeiden.
• Die Tasche wird mitsamt dem gesamten eitrigen Inhalt en bloc entfernt.

Abschließend erfolgt eine finale Dekortikation — das gründliche Entfernen verbleibender Fibrinbeläge. Dies ist für die vollständige Entfaltung der Lunge unerlässlich. Die Pleurahöhle wird mit zwei Drainageschläuchen mit multiplen Seitenöffnungen drainiert.

Komplikationen und alternative Eingriffe

Eine Pleurektomie verläuft nicht immer erfolgreich. Beginnt das Lungengewebe während der Manipulationen zu reißen oder entfaltet sich die Lunge aufgrund tiefgreifender fibrotischer Veränderungen nicht, ist die Fortführung der Dekortikation streng kontraindiziert. In solchen Situationen sind Chirurgen gezwungen, auf alternative Verfahren auszuweichen. Dazu gehören die C-förmige Thorakoplastik oder eine vollständige Pleuropneumonektomie — die radikale En-bloc-Entfernung der Empyemetasche zusammen mit der funktionsunfähigen Lunge.

Eröffnung der Resterpleurahöhle (Thorakostomie)

Eine offene Drainage ist ebenfalls beim chronischen Pleuraempyem indiziert. Die Operation wird in Endotrachealnarkose durchgeführt. Ein kritischer Punkt: Eröffnet sich eine große Bronchialfistel in die Höhle, ist eine getrennte Bronchialintubation (oder die Intubation des gegenüberliegenden gesunden Bronchus) erforderlich, um die Atemwege vor Eiraspiration zu schützen.

Der chirurgische Zugang wird anhand von Röntgendaten ausgewählt, wobei man sich an der Lokalisation der Resthöhle orientiert. Meistens wird ein 12–15 cm langer Hautschnitt entlang der Rippen im subskapulären oder axillären Bereich gesetzt. In der Axillarregion hat der Schnitt oft die Form eines Hockeyschlägers — vertikal mit einer Biegung des unteren Endes zur Brustwarze. Nach subperiostaler Rippenresektion wird eine Probeaspiration mit einer dicken Nadel durchgeführt. Die Nadel muss das hintere Periostblatt, die Fascia endothoracica und die dicke Pleura parietalis passieren. Nach Gewinnung des Inhalts (Eiter, Luft oder Flüssigkeit) wird die Höhle mit dem Skalpell eröffnet und digital revidiert.

Anlegung der Thorakostoma und Wundversorgung

Zur Schaffung eines breiten „Fensters“ von etwa 10 mal 8 cm ermittelt der Chirurg den Boden der Eitertasche und reseziert zusätzlich Abschnitte einer oder zwei weiterer Rippen. Es ist wichtig, dass die unterste resezierte Rippe exakt dem Boden der Höhle entspricht.

Die Interkostalmuskulatur und die veränderte Pleura werden exzidiert, gefolgt von einer gründlichen Wundtoilette. Die Ränder des Hautschnitts werden nach innen gestülpt und mit dicken, knotigen Catgut-Nähten sicher an der verdickten Pleura parietalis fixiert. Eine solche Fixierung schafft optimale Bedingungen für eine regelmäßige Tamponade und eine offene Wundbehandlung. Im weiteren Verlauf, nach vollständiger Reinigung und Sanierung der Höhle, wird diese mittels Thorakoplastik und verschobener Muskelllappen verschlossen.

Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen

Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt

• Technik der C-förmigen Thorakoplastik
• Besonderheiten der Durchführung einer Pleuropneumonektomie
• Topografische Anatomie der Interkostalräume
• Plastischer Verschluss der Pleurahöhle mit Muskelllappen
• Betreuung von Patienten mit Bronchialfisteln

Weitere Themen des Kapitels „Operationen an der Brustwand und den Thoraxorganen“

Das Material wurde von Dozenten von WhiteCoat Pro nach dem Lehrplan medizinischer Hochschulen erstellt. Es hat Bildungscharakter.