Punktion des hinteren Scheidengewölbes

Anatomische Grundlagen und Wesen der Methode

Die Punktion durch das hintere Vaginalgewölbe ist ein vollwertiger diagnostischer und therapeutischer Eingriff und nicht nur eine digitale Untersuchung oder rekonstruktive Operation.

• Zugangspunkt: Hinteres Vaginalgewölbe (Fornix vaginae posterior).
• Zielbereich: Excavatio rectouterina (excavatio rectouterina), die auch als Douglas-Raum bezeichnet wird.

Es ist wichtig, diesen Bereich klar von der Excavatio vesicouterina zu differenzieren. Genau die Excavatio rectouterina stellt den tiefsten Abschnitt der Peritonealhöhle im kleinen Becken dar. Aufgrund dieser topografischen Besonderheit sammelt sich jegliche pathologische Flüssigkeit bei einer intraabdominalen Katastrophe schwerkraftbedingt genau hier an. Der Einstich erfolgt unter Berücksichtigung des Verlaufs der Ligamenta sacrouterina, zwischen denen sich die Ziel-„Tasche“ befindet (das Ligamentum latum uteri dient in diesem Fall nicht als Orientierungspunkt).

Vorbereitung und klassische Technik (Variante 1)

Indikationen für den Eingriff: Diagnosesicherung bei Verdacht auf eine intraabdominale Pathologie und Evakuierung des angesammelten Exsudats.

Vorbereitung: Die Patientin befindet sich auf dem gynäkologischen Stuhl (in Rückenlage, die Beine in Hüft- und Kniegelenken angewinkelt). Der Eingriff erfordert eine adäquate Schmerzausschaltung – es wird eine Lokalanästhesie oder eine Kurznarkose durchgeführt.

Ablauf des klassischen Eingriffs:

1. Die Vagina wird mithilfe von Spekula eingestellt, um die Portio vaginalis uteri zu visualisieren.
2. Die hintere Muttermundslippe wird fixiert. Dazu werden streng Vulsellumzangen verwendet (die Verwendung einer Klemmpinzette [Corncang] oder einer Uterinprobe ist hier fehlerhaft).
3. Die Vaginalspekula werden entfernt.
4. Es erfolgt eine Traktion (Heranziehen) der Zervix mit der Vulsellumzange nach anterior – in Richtung Symphyse. Es wäre ein Fehler, die Zervix zum Kreuzbein, Steißbein oder Promontorium zu ziehen. Die Traktion zur Symphyse ist erforderlich, um das hintere Gewölbe sicher zu glätten.
5. Einstich: Wird mit einer langen Punktionsnadel durchgeführt, die auf eine trockene Spritze aufgesetzt ist. Der Einstichpunkt liegt auf der Medianlinie, etwas dorsal der Grenze zwischen dem geglätteten Gewölbe und der Zervix.
6. Die Nadel wird parallel zur Beckenachse bis zu einer Tiefe von 2–3 cm vorgeschoben.
7. Aspiration: Der Spritzenkolben wird langsam nach hinten gezogen.

Ergebnisauswertung und alternative Technik (Variante 2)

Beurteilungskriterien: Erscheint bei der Aspiration dunkles Blut oder ein kleiner Koagel in der Spritze, bestätigt dies zweifelsfrei das Vorhandensein von ausgetretenem Blut in der Bauchhöhle.

Kritisch wichtige Regel: Das Ausbleiben von Flüssigkeit in der Spritze beim ersten Versuch schließt eine intraabdominale Pathologie nicht aus. Bei negativem Ergebnis darf der Eingriff nicht sofort abgebrochen werden. Es ist notwendig, die Nadel leicht zur Seite zu verschieben (ohne sie vollständig aus dem Gewebe zu entfernen) und die Aspiration zu wiederholen.

Durchführungstechnik mit Spekula (Variante 2): Im Gegensatz zur klassischen Methode verbleiben die Vaginalspekula hier während des gesamten Eingriffs im OP-Feld.

1. Die Vagina ist mit Spekula eingestellt.
2. Unter die hintere Muttermundslippe wird ein langer Heber eingeführt, mit dem das Gewebe nach oben und anterior gedrückt wird.
3. Ein löffelförmiges Spekulum wird in das hintere Gewölbe eingebracht.
4. Der Einstich der Nadel erfolgt streng auf der Mittellinie zwischen den Ligamenta sacrouterina. Die Nadelrichtung verläuft bei dieser Variante streng parallel zur Zervix.

Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen

Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt

• Topografie der Excavatio rectouterina (des Douglas-Raums) und ihrer Grenzen.
• Halteapparat des Uterus: Ligamenta sacrouterina und Ligamenta lata, ihre Rolle als anatomische Orientierungspunkte.
• Arten von pathologischen Flüssigkeiten im kleinen Becken (Blut, Eiter, seröses Exsudat) und ihre diagnostische Bedeutung.
• Chirurgische Instrumente in der Gynäkologie: Vulsellumzangen, Vaginalspekula, Heber und Klemmpinzetten.
• Fehler bei der Punktion: falsche Traktionsrichtung (zum Kreuzbein oder Steißbein) und inkorrekte Einstichtiefe.

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Das Material wurde von Dozenten von WhiteCoat Pro nach dem Lehrplan medizinischer Hochschulen erstellt. Es hat Bildungscharakter.