Chirurgische Zugänge zu den Organen des kleinen Beckens
Für gynäkologische Operationen werden zwei Hauptzugewege genutzt: der transabdominelle (Laparotomie) und der vaginale Zugang.
Vaginale Zugänge (Colpotomia) erfolgen über die Scheidenwände. Man unterscheidet die vordere Kolpotomie (Zugang über die Vorderwand) und die hintere Kolpotomie (über die Hinterwand). Die Inzisionen der Vorderwand können zungenförmig, Längsschnitte in der Medianlinie oder kombiniert sein (mit zusätzlicher unterer Querinzision).
Zu den transabdominellen Zugängen gehören die untere Medianlaparotomie und der suprapubische Querschnitt nach Pfannenstiel. Besonderheiten des Pfannenstiel-Zugangs:
- Haut: Leicht bogenförmiger Hautschnitt in der suprapubischen Hautfalte.
- Aponeurose: Die vordere Rektusscheide wird quer eröffnet. Der obere Lappen wird stumpf von den Muskeln abgelöst.
- Muskulatur: Die Musculi recti abdominis werden nicht durchtrennt, sondern stumpf entlang der Linea alba stumpf getrennt und auseinandergedrängt.
- Vorteile: Exzellentes kosmetisches Resultat und Vermeidung von postoperativen Hernien.
Technik der supravaginalen Uterusamputation
Der Eingriff erfolgt über eine untere Medianlaparotomie und besteht aus streng standardisierten Schritten.
- Vorlagern des Organs: Der Uterusfundus wird mit Museux-Zangen gefasst und vorsichtig in das Operationsfeld vorverlagert.
- Mobilisation der Bänder: Zur Blutstillung werden Klemmen auf das Ligamentum teres uteri (lig. teres uteri), das Ligamentum ovarii proprium (lig. ovarii proprium) und die Tube angelegt. Am Uteruswinkel wird parallel dazu eine zweite Klemme platziert. Die Strukturen werden zwischen den Klemmen durchtrennt und umstochen. Entsprechende Schritte erfolgen auf der Gegenseite.
- Abschieben der Harnblase: Die Chirurgen inzidieren beide Blätter des Ligamentum latum bis zum Uterusrand und eröffnen das plica vesicouterina (plica vesicouterina). Die Harnblase wird teils stumpf, teils scharf von der Zervix nach unten geschoben, wobei eine Verletzung strikt vermieden werden muss.
- Gefäßversorgung: Die Uterusgefäße werden geklemmt, durchtrennt und ligiert. In dieser Phase ist es kritisch, den Harnleiter nicht in die Ligatur einzubeziehen.
- Abtrennung: Der Uteruskorpus wird oberhalb des Abgangs der Ligamenta uterosacralia abgetrennt. Der Schnitt wird keilförmig geführt — aus dem verbleibenden Zervixstumpf wird ein kleiner Keil exzidiert, um die Wundränder besser adaptieren zu können.
Stumpfversorgung und Peritonisierung
Die Stumpfperitonisierung ist ein essenzieller Schritt mit dem Ziel einer definitiven Hämostase und sicheren Abdeckung der Wundfläche.
- Die Ränder des Zervixstumpfes werden mit Jod desinfiziert und durch Catgutnähte adaptiert.
- Mit denselben Fäden werden die Ränder des vorderen und hinteren Blattes des Ligamentum latum vernäht.
- Beim Knoten werden alle Gefäßbündel und Bandstümpfe unter das Bauchfell versenkt.
- Die Ränder der Plica vesicalis werden an das Peritoneum der Hinterfläche des verbleibenden Zervixstumpfes fortlaufend fixiert (Bildung der sogenannten «Kappe»).
- Die Wunde der vorderen Bauchwand wird schichtweise dicht verschlossen.
Tubenresektion und Defektverschluss
Ist im Rahmen des Eingriffs eine Tubenresektion erforderlich, mobilisieren die Chirurgen das tubare (isthmische) Ende und das Mesosalpinx (mesosalpinx). Zur Hämostase wird das Mesosalpinx schrittweise geklemmt und die Tube anschließend abgetrennt.
Zur Peritonisierung des resezierten Tubenstumpfes wird eine Schlinge aus dem Ligamentum teres uteri (lig. teres uteri) verwendet, die am Uteruswinkel fixiert wird:
- Standardvariante: Das runde Uterusband wird mittels fortlaufender Catgutnaht an die Tubenmesosalpinxreste (Blätter des Ligamentum latum) fixiert, wobei die Nahtlinie als Halbbördelnaht beendet wird.
- Bei Gewebemangel: Reicht die verbleibende Mesosalpinx nicht aus, wird das Ligamentum teres direkt am Ovar fixiert und der Schritt ebenfalls mit einer Halbbördelnaht abgeschlossen.
Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema
Aus welchen Arterien erfolgt die Blutversorgung des Uterus und welche davon müssen bei der Amputation ligiert werden?
Die Blutversorgung des Uterus erfolgt aus drei Quellen:
- Uterusarterien (aa. uterinae) — Äste der Arteriae iliacae internae.
- Ovarialarterien (aa. ovaricae) — entspringen direkt der Bauchaorta.
- Arterien der runden Uterusbänder (aa. lig. teretis uteri) — Äste der Arteriae epigastricae inferiores.
Bei der abdominalen supravaginalen Amputation der Gebärmutter ohne Adnexe ist ausdrücklich angegeben: Auf die Uterusgefäße werden Klemmen gesetzt, sie werden durchtrennt und unterbunden. Ebenfalls zwischen Klemmen werden das Ligamentum teres uteri, das Ligamentum ovarii proprium und die Eileiter durchtrennt und unterbunden.
Welche Bänder gehören zum Halteapparat der Gebärmutter?
In den angeführten Quellen ist die genaue Zusammensetzung des Fixationsapparats der Gebärmutter nicht detailliert beschrieben. Es ist angegeben, dass die Fixierung der Gebärmutterposition durch das Zusammenspiel von Aufhänge-, Fixierungs- und Unterstützungsapparat gewährleistet wird. Das Ligamentum teres uteri und das Ligamentum lata uteri werden dem Aufhängeapparat zugeordnet. Die Ligamenta cardinalia werden bei der vaginalen Extirpation der Gebärmutter als Strukturen genannt, die schrittweise geklemmt, durchtrennt und ligiert werden, wenn die Gebärmutter vom Fixierungs- und Ernährungsapparat abgetrennt wird.
Über welche Lymphknoten erfolgt der regionale Lymphabfluss aus Gebärmutterkörper und -hals?
In den angeführten Quellen ist ein separater regionaler Lymphabfluss aus Gebärmutterkörper und -hals nicht detailliert aufgeführt. Angegeben sind:
- Parametrische Lymphknoten (nodi lymphoidei parauterini) – 2–3 Knoten, liegen an den Rändern des Gebärmutterkörpers im Duplicaturs der breiten Gebärmutterbandes.
- Innere Iliakallymphknoten (nodi lymphoidei iliaci interni) – liegen entlang der Arteria iliaca interna; nehmen die Lymphe aus den kleinen Beckenorganen auf.
Zum schnellen Einprägen der Strukturen, die bei der Mobilisierung der Adnexe durchtrennt werden, verwenden Sie die Abkürzung KES: Kundenes Band der Gebärmutter – Eigenband des Eierstocks – Salbpinge.
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
Welches Instrument wird zur Fixierung und Vorlagerung der Gebärmutter verwendet?
Für das sichere Erfassen des Fundus uteri und dessen Vorlagerung in die Operationswunde werden Museux-Zangen verwendet.
Warum wird bei der Abtrennung des Uteruskörpers ein keilförmiger Schnitt angelegt?
Die Gewebeexzision in Form eines flachen Keils ermöglicht es, die Ränder des Zervikastumpfes beim Nähen einfach und spannungsfrei zu adaptieren.
Wie schützt man die Harnblase während der Amputation?
Es ist notwendig, die Plica vesicouterina des Peritoneums zu eröffnen und die Harnblase sorgfältig von der Vorderfläche des Gebärmutterhalses abpräparieren, indem sie nach unten verlagert wird.
Was tut man bei Gewebemangel während der Peritonisierung des Tubenstumpfes?
Wenn die Größe des verbleibenden Anteils des Mesosalpinx nicht ausreicht, wird eine alternative Variante angewendet: Die Schlinge des runden Gebärmutterbandes wird direkt am Ovar fixiert, und die Naht wird mit einer Halbbürstennaht vollendet.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Schichtweise Topographie der vorderen Bauchwand beim Zugang nach Pfannenstiel.
- Varianten der Schnitte bei vaginalen Zugängen (zungenförmig, longitudinal, kombiniert).
- Topographie der Uterusarterien und deren Lagebeziehung zu den Harnleitern.
- Technik der Halb-Taschennaht bei der Peritonisierung der Adnexe.
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