Entstehungsmechanismus und Allgower-Index
Die Pathogenese des Schocks wird durch den Schmerzfaktor und massiven Blutverlust ausgelöst, was zu einer kritischen Hypovolämie führt. Dabei ist nicht nur das Volumen des verlorenen Blutes von Bedeutung, sondern auch die Blutungsschnelligkeit. Die Situation wird durch Histaminausschüttung, Aktivierung des Kallikrein-Kinin-Systems und die Wirkung von Toxinen aus zerstörtem Gewebe verschlimmert.
Zur schnellen Einschätzung der Hämodynamik und des ungefähren Blutverlusts wird der Allgower-Index verwendet — das Verhältnis von Pulsfrequenz (Schläge/min) zum systolischen Blutdruck (sRR, mmHg).
- 0,5 (Normal): z. B. Puls 60, sRR 120.
- 1,0 (Übergang zu ausgeprägtem Schock): Puls 100, sRR 100. Entspricht einem Verlust von 20–30 % des zirkulierenden Blutvolumens.
- 1,5 und höher (Manifestierter Schock): Puls 120, sRR 80. Der Blutverlust beträgt 30–50 % des zirkulierenden Blutvolumens.
Schockphasen
Das klinische Bild des traumatischen Schocks unterteilt sich in zwei aufeinanderfolgende Phasen:
- Erektile Phase. Tritt unmittelbar nach dem Trauma auf und ist von kurzer Dauer. Aufgrund der abrupten Aktivierung des sympathikoadrenalen Systems ist der Patient erregt, sein Blutdruck ist erhöht, der Puls beschleunigt und die Haut blass.
- Torpide Phase. Folgt auf die erektile Phase. Sie ist durch allgemeine Benommenheit, Blutdruckabfall und einen schwachen, fadenförmigen Puls gekennzeichnet. Der Schweregrad dieser Phase hängt direkt vom Ausmaß der hämodynamischen Störungen ab.
Schweregrade der torpiden Phase
Je nach Ausprägung der Symptome werden vier Schweregrade des torpiden Schocks unterschieden:
- Grad I (Leicht). Der Patient ist bei Bewusstsein, leicht benommen. Die Haut ist blass, Muskelzittern ist möglich. Der systolische Blutdruck sinkt auf bis zu 90 mmHg, der Puls ist beschleunigt, die kapilläre Perfusion verlangsamt.
- Grad II (Mittelschwer). Ausgeprägte Benommenheit. Die Haut ist blass, kalt, mit klebrigem Schweiß bedeckt, das Nagelbett zynotisch. Systolischer Blutdruck 90–70 mmHg, Puls von schwacher Qualtität (110–120 Schläge/min), flache Atmung.
- Grad III (Schwer). Äußerst kritischer Zustand. Der Patient ist adynam, antwortet einsilbig und reagiert nicht auf Schmerzen. Die Haut weist einen bläulichen Ton auf. Systolischer Blutdruck 70–50 mmHg, Puls bis zu 140 Schläge/min. Es entwickelt sich eine Anurie.
- Grad IV (Präagonal). Systolischer Blutdruck unter 50 mmHg, fadenförmiger Puls, das Bewusstsein schwindet, die Atmung ist schnell und flach.
Prähospitale Versorgung
Der Handlungsablauf am Notfallort ist streng reglementiert:
- Blutstillung. Äußere Blutungen werden durch Tourniquet, Druckverband oder manuelle Kompression gestoppt. Bei Verdacht auf innere Blutungen — sofortiger Transport ins Krankenhaus.
- Atemwegssicherung. Der Patient wird in Seitenlage gebracht, die Mundhöhle gereinigt, bei Bedarf der Kiefer vorgeschoben oder ein Guedel-Tubus gelegt, um eine Aspiration von Erbrochenem oder Blut zu verhindern.
- Schmerzlinderung. Wird vor der Schienung durchgeführt. Es werden Opiate (Morphin, Trimeperidin) oder Nicht-Opioid-Analgetika (Metamizol-Natrium) verwendet. Die Verabreichung erfolgt strikt intravenös, da die Resorption aus der Muskelinjektion aufgrund von Gefäßspasmen unterbrochen ist.
- Volumensubstitution. Parallel zur Hämostase wird mit der Infusion von Kristalloioden, Dextranen oder Gelatinelösungen begonnen. Ist keine Infusion möglich, wird der Patient in Trendelenburg-Lagerung (mit tiefem Kopfende) gebracht.
- Immobilisation. Erfolgt mittels Rettungsschienen, um zusätzliche Traumatisierungen zu verhindern.
- Transport. Bei Bewusstsein — in Rückenlage; bewusstlos — in Seitenlage; bei Gesichtsblutungen — in Bauchlage mit zur Seite gedrehtem Kopf.
Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema
Welche Laborparameter des Blutes müssen zur Beurteilung des Schweregrads des traumatischen Schocks überwacht werden?
Zur Beurteilung des Schweregrads des traumatischen Schocks und zur Überwachung des Ansprechens auf die Intensivtherapie bei Patienten mit mittel- und schwerem Trauma werden überwacht:
- Säure-Basen-Haushalt (SBH);
- Arterielle Blutgase.
Das erweiterte Basislabor für Patienten mit Beckentrauma umfasst ein großes Blutbild, ein klinisch-chemisches Routinelabor und die Gerinnungsdiagnostik. Dabei weisen Hämoglobin- und Hämatokritwerte keine ausreichende Sensitivität für die Früherkennung des Ausmaßes eines traumatischen Schocks auf.
Welche spezifischen Kristalloidlösungen werden für die initiale Infusionstherapie bei Schock eingesetzt?
Zum Ersatz des zirkulierenden Blutvolumens beim traumatischen Schock werden verwendet:
- Kristalloidlösungen: Ringer-Lösung, isotonische Natriumchloridlösung;
- 5%ige Dextroselösung.
Ringer-Laktat- bzw. Ringer-Locke-Lösung wird ebenfalls zur Schockbehandlung und zum Ersatz von Blutverlusten in Kombination mit Bluttransfusionen, Plasma und hämodynamischen Blutersatzflüssigkeiten eingesetzt.
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
In welcher Position sollte ein bewusstloser Patient transportiert werden?
Bewusstlose Patienten werden in Seitenlage transportiert. Dies ist zur Prävention einer Atemwegsobstruktion durch zurückgefallene Zunge, Blut oder Erbrochenes erforderlich.
Wofür wird ein pneumatischer Antischockanzug verwendet?
Er wird bei starkem Blutverlust sowie bei Becken- oder Beintrauma eingesetzt. Er komprimiert das Gewebe, stoppt die Blutung und redistributiert das Blut, wodurch das effektive zirkulierende Volumen durch Zentralisierung des Kreislaufs erhöht wird.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Besonderheiten der Infusionstherapie: Wahl zwischen Kristalloiden und Dextranen.
- Indikationen und Kontraindikationen für den Einsatz von Opioiden (Atemdepression).
- Mechanismus der Aktivierung des Kallikrein-Kinin-Systems beim Schock.
- Technik der Anwendung des pneumatischen Antischockanzugs.
- Differenzialdiagnostik der Schockformen anhand hämodynamischer Parameter.
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