Tuberkulose einfach erklärt: Mechanismus, Diagnostik und Therapie

Erreger und Natur der Erkrankung

Tuberkulose ist eine bakterielle Infektionskrankheit, die durch Mycobacterium tuberculosis (Koch-Bacillus) verursacht wird und überwiegend von Mensch zu Mensch sowie von Tieren übertragen wird. Der Erreger hat eine charakteristische stäbchenförmige Gestalt und wird mittels Mikroskopie unter Verwendung spezieller Färbungen nachgewiesen (nach Ziehl-Neelsen färben sich Mykobakterien rot vor einem blauen Hintergrund).

Die Mehrheit der Menschen kommt im Laufe des Lebens mit Mykobakterien in Kontakt, allerdings erkrankt keineswegs jeder: Eine Schlüsselrolle spielt der Zustand des Immunsystems. Gelangt der Erreger in den Organismus, versuchen Phagozyten, das Bakterium einzuschließen und zu verdauen, jedoch ist die Zellwand des Mykobakteriums resistent gegen lysosomale Enzyme. Es entwickelt sich das Phänomen der inkompletten Phagozytose: Der Erreger überlebensfähig im Makrophagen, was den chronischen Verlauf der Infektion bestimmt.

Morphologische Reaktion des Organismus

Da das Immunsystem den Erreger nicht vernichten kann, grenzt es ihn ein, indem es einen Zellwall um den Fokus bildet. Morphologisch äußert sich dies in der Bildung eines Granuloms — einer Struktur mit kaseöser Nekrose im Zentrum, umgeben von Epitheloidzellen, Lymphozyten und Pirogow-Langhans-Riesenzellen.

Die Aufrechterhaltung des Granuloms erfordert ständige energetische und zelluläre Ressourcen. Bei intakter Immunabwehr bildet sich der Primäraffekt und in der Folge der Gohn-Fokus (Verkalkung). Bei einer Schwächung des Immunsystems wird die Barriere durchbrochen, es kommt zu einer Reaktivierung und Progression der Infektion. Dies erklärt das lebenslange Rückfallrisiko für infizierte Personen.

Risikogruppen und Übertragungswege

Besonders gefährdet sind Patienten mit geschwächter Immunabwehr:

• HIV-infizierte Personen;
• Personen mit angeborenen und erworbenen Immundefizienzen;
• im Kindesalter nicht mit BCG (Bacillus Calmette-Guérin) geimpfte Personen;
• Patienten mit protein-kalorischer Mangelernährung;
• Personen mit Kontakt zu Patienten mit offener Tuberkulose.

Die Übertragungswege des Erregers sind vielfältig: tröpfcheninfektion bzw. aerosol (primär), alimentär, durch Kontakt und intrauterin. Aus diesem Grund kann sich Tuberkulose in praktisch jedem Organ außer den Hautanhangsgebilden entwickeln: Man unterscheidet Tuberkulose der Atemwege, des Darms, der Haut, der Knochen und Gelenke, des Urogenitalsystems und anderer Lokalisationen.

Klinische Formen und Diagnostik

Es gibt zahlreiche klinische Formen der Lungentuberkulose: Herdförmige, infiltrative, disseminierte, fibrokavernöse, zirrhotische und andere. Die Form bestimmt die Behandlungsstrategie und Prognose: Die herdförmige verläuft gewöhnlich günstig, die disseminierte und infiltrative erfordern eine Langzeittherapie, die zirrhotische oft einen chirurgischen Eingriff.

Von prinzipieller Bedeutung ist die Unterteilung in offene und geschlossene Form. Die Bakteriensekretion wird ausschließlich labordiagnostisch festgestellt — durch Sputummikroskopie oder Kultur, nicht anhand des Vorhandenseins von Husten. Kontaktpersonen mit offener Form werden unter Umgehung des Allgemeinmediziners oder Kinderarztes an den Phthisiater überwiesen.

Bei Kindern ist die Symptomatik oft verschleiert. Anlässe für eine Untersuchung sind: anhaltender Husten mit Auswurf, der nicht auf Breitbandantibiotika anspricht, fortschreitende Gewichtsabnahme, Nachtschweiß, Subfebrilität, Kontakt zu einem Erkrankten. Das Screening umfasst den Mantoux-Test, Diaskintest, Röntgen oder CT des Thorax, Sputumuntersuchung und bei Bedarf eine Bronchoskopie mit Biopsie. Ein positiver Mantoux-Test entspricht nicht gleich einer Erkrankung: Er kann eine postvakzinale Immunität widerspiegeln und wird daher als Orientierungshilfe für weitere Untersuchungen genutzt.

Behandlung und das Problem der Arzneiresistenz

Die Tuberkulosedie Therapie ist eine langwierige, multikomponentige Chemotherapie, die von den Prinzipien her mit der Behandlung von Krebserkrankungen vergleichbar ist. Es werden Kombinationen von Medikamenten eingesetzt, die überwiegend Mitte des 20. Jahrhunderts entwickelt wurden, was eine ausgeprägte Toxizität bedingt: Hepatotoxizität, Neurotoxizität, dyspeptische Beschwerden, Kopfschmerzen, depressive Zustände.

Der Mindestkurs ist selten kürzer als 6 Monate und erreicht bei komplizierten Formen 12–24 Monate. Das klinische Hauptproblem ist die Arzneiresistenz. In der ursprünglichen Erregerpopulation sind einzelne resistente Zellen vorhanden; bei vorzeitigem Absetzen der Medikamente sterben die empfindlichen Stämme ab, während sich die resistenten aktiv vermehren und eine multiresistente Tuberkulose (MDR-TB) bilden. In Russland entfallen bis zu 30 % der erstdiagnostizierten Fälle auf MDR-Tuberkulose, was die Prognose erheblich verschlechtert.

Unterstützende Maßnahmen umfassen eine vollwertige, kaloriereiche Ernährung, Schonung, Korrektur von Nebenwirkungen durch Begleitmedikamente und psychologische Unterstützung. Nach Abschluss des Kurses sind eine Kurortbehandlung und regelmäßige dispensairemäßige Überwachung zur rechtzeitigen Erkennung einer Reaktivierung angezeigt.

Prävention

Die Grundlage der spezifischen Prophylaxe bildet die BCG-Impfung in der Geburtsklinik. Der Impfstoff verhindert keine Infektion, schützt jedoch vor schweren, generalisierten Formen — Miliartuberkulose und tuberkulöser Meningitis, die im Kindesalter besonders gefährlich sind. Ein indirektes Zeichen der durchgeführten Impfung ist die Impfnarbe am Oberarm, deren Fehlen jedoch eine Impfung nicht ausschließt. Die unspezifische Prophylaxe umfasst die Stärkung des Immunsystems, die Erkennung und Isolierung von Bakterienscheidern sowie die Untersuchung von Kontaktpersonen.

Schlüsselpunkte

• Tuberkulose wird durch Mycobacterium tuberculosis verursacht und verläuft aufgrund einer inkompletten Phagozytose chronisch.
• Das morphologische Substrat ist ein Granulom mit kaseöser Nekrose; das Resultat des Primärherds ist der Gohn-Fokus.
• Die Hauptübertragungswege sind: Tröpfcheninfektion, alimentär, durch Kontakt, intrauterin.
• Die Erkrankung entwickelt sich vorwiegend bei Personen mit geschwächtem Immunsystem und in Risikogruppen.
• Offene und geschlossene Formen unterscheiden sich hinsichtlich der Bakteriensekretion, die labordiagnostisch bestätigt wird.
• Bei Kindern sind die Symptome oft spärlich; das Screening umfasst den Mantoux-Test, Diaskintest und bildgebende Verfahren.
• Die Behandlung ist langwierig und toxisch; ein Abbruch des Kurses führt zur Entstehung einer multiresistenten Tuberkulose.
• Der BCG-Impfstoff schützt nicht vor einer Infektion, sondern vor schweren Tuberkuloseformen bei Kindern.