Koronararterien: Anatomie, Dominanz, Klinik

1. Allgemeine Anatomie

• Die Koronararterien entspringen den Aorten-Valsalva-Sinus.
• Rechte Koronararterie (RCA) — aus dem rechten Sinus.
• Linke Koronararterie (LCA) — aus dem linken Sinus; kurzer Stamm (LM, Left Main) 5–10 mm.
• Der nicht-koronare Sinus (posterior) gibt keine Äste ab.
• Die koronare Durchblutung des Myokards des linken Ventrikels erfolgt überwiegend in der Diastole.
• Das Myokard extrahiert bereits in Ruhe 75–80 % O₂ — eine Steigerung der Sauerstoffzufuhr ist nur über eine Koronarvasodilatation möglich.

2. Rechte Koronararterie (RCA)

• Verläuft im rechten Sulcus coronarius.
• Äste:
• — Conus-Arterie (zum Conus arteriosus des Truncus pulmonalis; in 50 % mit eigenem Abgang).
• — Sinusknotenarterie (60 %) oder aus der LCx (40 %).
• — Ramus marginalis dexter — zum rechten Ventrikel.
• — Ramus interventricularis posterior (PDA) — bei rechtsdominantem Typ.
• — Posterolaterale Äste zum linken Ventrikel (bei rechtsdominantem Typ).
• — AV-Knoten-Arterie — zu 90 % aus der RCA (über den Crux cordis).
• Versorgt: rechten Ventrikel, rechten Vorhof, hinteres Drittel des interventrikulären Septums, Sinusknoten (60 %) und AV-Knoten (90 %).

3. Linke Koronararterie (LCA)

Hauptstamm (LM)

• Kurz (5–10 mm), vom linken Sinus bis zur Bifurkation.
• Gelegentlich Trifurkation mit intermediärem Ast (Ramus intermedius).
• Eine signifikante Hauptstammstenose > 50 % ist eine Indikation für einen CABG (oder Stenting in speziellen Fällen).

Ramus interventricularis anterior (LAD)

• Verläuft im Sulcus interventricularis anterior vom LM bis zum Apex (zieht manchmal um die Herzspitze herum und greift auf die Hinterwand über).
• Äste:
• — Diagonale Äste (D1, D2) — anterolaterale Wand des linken Ventrikels.
• — Septale Äste (S1 — größerer Ast) — vordere 2/3 des interventrikulären Septums + His-Bündel und seine Schenkel.
• Versorgt: HW des linken Ventrikels, vordere 2/3 des Septums, Apex, partiell die Seitenwand des linken Ventrikels.
• „Arterie des plötzlichen Herztods“ — bei proximalem Verschluss der LAD vor den septalen Ästen.

Ramus circumflexus (LCx)

• Im linken Sulcus coronarius.
• Äste:
• — Rami marginales sinistri (OM1, OM2) — Seitenwand des linken Ventrikels.
• — Sinusknotenarterie (40 %).
• — Bei linksdominantem Typ (7 %) — PDA + posterolaterale Äste.
• Versorgt: Seitenwand des linken Ventrikels, linken Vorhof, bei linksdominantem Typ — inferoposteriore Anteile des linken Ventrikels.

4. Koronartypen

• Rechtsdominanter Typ (85 %): PDA und posterolateraler Ast stammen aus der RCA.
• Linksdominanter Typ (7–8 %): PDA stammt aus der LCx.
• Codominanter Typ (7–8 %): PDA aus der RCA, posterolaterales Segment aus der LCx.
• Wird dadurch definiert, welche Arterie die inferoposteriore Wand des linken Ventrikels versorgt.

5. Koronarvenen

• Vena cordis magna — verläuft entlang der LAD → Koronarsinus.
• Vena cordis media — im hinteren Sulcus interventricularis.
• Vena cordis parva — verläuft mit der RCA.
• Venae cordis anteriores — münden direkt in den rechten Vorhof.
• Thebesius-Venen — münden direkt in die Herzhöhlen (physiologischer Shunt).
• Der Sinus coronarius mündet in den rechten Vorhof (zwischen VCI und AV-Ostium).

6. Versorgungsgebiete — EKG-Zuordnung

7. Physiologie der Koronardurchblutung

• Ruhedurchblutung 250 ml/min (5 % des HMV).
• Im Myokard des linken Ventrikels — fast ausschließlich diastolisch (aufgrund des hohen systolischen Drucks).
• Myokard des rechten Ventrikels — systolisch-diastolisch.
• Koronarreserve — Fähigkeit zur 4–5-fachen Erhöhung der Durchblutung unter Belastung.
• Metabolische Regulation: Adenosin (wichtigstes), NO, CO₂, H⁺.
• Neurogene Regulation: Sympathikus — β₂-Vasodilatation; Parasympathikus — schwach.

8. Atherosklerose und KHK

• Bevorzugte Plaquelokalisationen — proximale Segmente: LAD bis zum ersten diagonalen Ast, LCx bis zum ersten OM-Ast, proximale RCA.
• Eine Stenose wird hämodynamisch bedeutsam bei > 70 % (symptomatische Angina pectoris) und > 50 % am Hauptstamm (LM).
• Fraktionale Flussreserve (FFR) < 0,80 — Indikation zur Revaskularisation.
• iFR (instantaneous wave-free ratio) < 0,89 — FFR-Alternative ohne Adenosin.

9. Anomalien der Koronararterien

• High take-off, separate Abgänge der Conus-Arterie.
• Abgang aus dem gegenüberliegenden Sinus (LCA aus dem rechten Sinus, RCA aus dem linken).
• Inter arterieller Verlauf («interarterial course») — LCA zwischen Aorta und Truncus pulmonalis — Risiko des plötzlichen Herztods bei jungen Sportlern.
• ALCAPA (Abgang der LCA aus der Pulmonalarterie) — schwere Form im Kindesalter.
• Myokardbrücken («myocardial bridging») — tunnelartiger Verlauf der Arterie im Myokard; oft asymptomatisch, gelegentlich Ischämie.
• Koronarfisteln — Verbindung mit einer Herzhöhle oder der Pulmonalarterie.

10. Bildgebende Verfahren

• Koronarangiographie — invasiver Goldstandard; radialer oder femoraler Zugang.
• CT-Angiographie (CCTA) — nichtinvasive Beurteilung, hoher negativer prädiktiver Wert.
• Intrakoronärer Ultraschall (IVUS), optische Kohärenztomographie (OCT) — Plaques-Beurteilung, Stentoptimierung.
• Fraktionelle Flussreserve (FFR), iFR — funktionelle Stenosebeurteilung.
• Kardio-MRT mit Kontrastmittel — späte Kontrastmittelanreicherung (Narbengewebe nach Infarkt), Myokardviabilität.

11. Revaskularisation

• PCI (Stentimplantation) — bei den meisten KHK-Fällen; bei Hauptstammstenose, Dreigefäßerkrankung mit niedrigem SYNTAX-Score — vergleichbar mit CABG.
• CABG (Koronararterien-Bypass-Operation) — bei Dreigefäßerkrankung, Hauptstammstenose, Patienten mit Diabetes mellitus + Mehrgefäßerkrankung, niedriger Ejektionsfraktion.
• Bypässe: A. mammaria interna sinistra (LIMA) auf LAD — bestes Langzeitergebnis; A. mammaria interna dextra, A. radialis, Vena saphena magna.

12. FAQ

Warum wird die LAD als „Widow Maker“ (Witwenmacher) bezeichnet?
Ein proximaler Verschluss der LAD führt zu einem ausgedehnten Vorderwand- und Septuminfarkt, häufig mit kardiogenem Schock und hoher Mortalität.

Wie bestimmt man den Dominanztyp in der Koronarangiographie?
Anhand des Ursprungs der PDA: kommt sie aus der RCA — rechter Typ, aus der LCx — linker Typ, beteiligen sich beide — kodominanter Typ.

Was ist der SYNTAX-Score?
Ein Scoring-System zur Beurteilung der Komplexität koronarer Läsionen. < 22 — PCI bevorzugt; 23–32 — individuelle Entscheidung; > 32 — CABG besser.

Warum ist der rechte Ventrikel seltener von einem Infarkt betroffen?
Geringere Muskelmasse, systolisch-diastolische Durchblutung, reichlichere Kollateralen. Ein RV-Infarkt tritt meist bei proximalem RCA-Verschluss auf.

Was ist das „Slow-Flow/No-Reflow“-Phänomen?
Mikrozirkulationsstörung nach erfolgreicher Eröffnung der Arterie (Stentimplantation): trotz durchgängigem Hauptgefäß ist der Kontrastmittelfluss verlangsamt. Ursachen: distale Embolisation, Ödem, Mikrothrombose. Behandlung — intrakoronales Nitroprussid, Adrenalin, Verapamil.

Siehe auch: Myokardinfarkt · Angina pectoris · EKG · Aorta · Anatomie-Katalog