الصدمة

آليات التطور والصراع الديناميكي الدموي

تكمن في أساس أي حالة صدمة صراع ديناميكي دموي - وهو اختلال حاد بين حجم الدم الدوران (VSD) والسعة الإجمالية للسرير الوعائي. ويحدد تطور هذه الحالة ثلاثة عوامل أساسية:

1. انخفاض حجم الدم الدوران (السيناريو الكلاسيكي للصدمة النزفية).
2. توسع الأوعية الدموية - التوسع المرضي للأوعية الدموية، مما يؤدي إلى إعادة توزع الدم (وهو نموذج لحساسية المفرطة والإنتان).
3. الانخفاض الحاد في وظيفة الضخ للقلب (الآلية المحفزة للصدمة القلبية).

نتيجة لأي من هذه العمليات، ينخفض حجم الدقائق القلبي بشكل حرج، مما يؤدي حتماً إلى اضطراب شامل في الدورة الدموية الدقيقة.

كارثة في سرير الدورة الدموية الدقيقة

المسرح الرئيسي للصدمة هو شبكة الدورة الدموية الدقيقة. على المستوى الخلوي، تبدو السلسلة المرضية كالتالي:

• بسبب انخفاض الضغط وتغير توتر الشريينات، يتباطأ تدفق الدم في الشعيرات الدموية بشكل حاد.
• يحدث تراكم لعناصر الدم الشكلية، وينشأ الركود (التوقف التام لتدفق الدم).
• يرتفع الضغط داخل الشعيرات الدموية، ويتم عصر الجزء السائل من البلازما إلى الخلال، مما يسبب تركيز الدم (ثخانة الدم).
• تشكل كريات الدم الحمراء «صفائح نقدية»، وتتلاصق الصفائح الدموية، وتزداد لزوجة الدم أضعافاً مضاعفة.
• نهاية العملية هي التخثر داخل الشعيرات الدموية (تكون الجلطات الدموية الدقيقة).

النتيجة النهائية هي التوقف التام للتروية النسيجية. وتعاني الخلايا من نقص أكسجة حاد، وتفسح العمليات الهوائية المجال للعمليات اللاهоائية، ويتراكم حمض اللبنيك ويتطور حماض استقلابي حدید.

أنواع الصدمات وخصوصيتها

تستند تصنيف هذه الحالة المرضية إلى مسبباتها:

• الصدمة الإصابية: تجمع بين عامل الألم الشديد وفقدان الدم أو البلازما (في الإصابات الميكانيكية، الحروق، قضمة الصقيع، الإصابات الكهربائية).
• الصدمة النزفية (نقص حجم الدم): النقص المطلق في حجم الدم بسبب فقدان الدم الحاد أو الجفاف الشديد.
• الصدمة الإنتانية: تحت تأثير السموم البكتيرية، تفتح التحويلات الشريانية الوريدية. ويتم تحويل الدم إلى الوريدات متجاوزاً الشعيرات الدموية - وتحدث عملية «سلب» مرضية للأنسجة.
• الصدمة التأقية: يؤدي إطلاق المواد النشطة بيولوجياً (في المقام الأول الهيستامين) إلى الفقدان الشامل لتوتر الأوعية الدموية. وينشأ نقص حجم الدم النسبي، عندما يكون حجم الدم الطبيعي غير كافٍ لملء الأوعية المتوسعة.
• الصدمة القلبية: تؤدي إصابات عضلة القلب، أو السامبوناد (الاندحاس القلبي)، أو الاحتشاء إلى تعطيل ضخ الدم من القلب.

اختلال الوظائف العضوية في الصدمة

تدمر تدفق الشعيرات الدموية غير الكافي جميع أنظمة الجسم، مما يشكل متلازمة خلل الأعضاء المتعدد:

• الكبد: يؤدي نقص تروية خلايا الكبد إلى تدمير وظائف إزالة السموم وتكوين البروتين، مما يؤدي إلى تفاقم التسمم الجهازى ونقص الأكسجة.
• الكلى: يؤدي انخفاض تدفق الدم الإقليمي إلى حجب الترشيح الكبيبي. ويتطور قلة البول (وصولاً إلى انقطاع البول)، وتتراكم الفضلات الآزوتية (اليوريا، الكرياتينين) في الدم بسرعة.
• الغدد الكظرية: يبطئ نقص الأكسجة في قشر الكظر تركيب القشرانيات السكرية الحيوية، مما يحرم الجسم من القدرة على الاستجابة بشكل مناسب للإجهاد.
• الرئتان: يؤدي اضطراب الدورة الدموية في الدورة الصغرى، والجلطات الدقيقة، والتحويل داخل الرئتين إلى قصور تنفسي حاد.

عوامل الخطر والظروف المفاقمة

لا تعتمد شدة الحالة فقط على قوة العامل الممرض، بل تعتمد أيضاً على المقاومة الأولية للمريض. وتساهم العوامل التالية في تطور الصدمة:

• الأمراض المنهكة (فقر الدم، نقص الفيتامينات، الالتهابات المزمنة مثل السل).
• المحفزات الفسيولوجية (الإرهاق، الجوع لفترات طويلة، الصدمات العصبية الشديدة).
• التأثيرات الفيزيائية (الإشعاع، انخفاض حرارة الجسم أو ارتفاعها الشديد).
• الأخطاء العلاجية المنشأ (غياب التسكين الكافي، سوء تثبيت الكسور أثناء النقل، النزف غير المتوقف).

تستنزف هذه عوامل احتيايرات التكيف، مما يسرع انتقال الصدمة إلى المرحلة غير القابلة للعكس.

تقييم الحالة ومبادئ العلاج

يتم تقييم شدة الصدمة من خلال مجموعة من العلامات: مستوى ضغط الدم، معدل النبض والتنفس، إخراج البول بالساعة، ومؤشر الصدمة الخاص. يجب أن يكون العلاج مرضياً بحتًا ويتضمن 7 خطوات إلزامية:

1. إزالة السبب الأولي.
2. استعادة توتر الأوعية الدموية.
3. تجديد حجم الدم الدوران إلى المستوى الذي يتوافق مع سعة الوعاء الدموي.
4. تطبيع الدورة الدموية الدقيقة الشعيرية.
5. مكافحة نقص الأكسجة النسيجي.
6. علاج الحماض الاستقلابي.
7. علاج قصور الأعضاء المتطور.

باختصار: إجابات عن أسئلة حول الموضوع

أسئلة من المحاضرات والامتحانات

مواضيع أخرى للمراجعة في نفس السياق

• معادلة وتفسير مؤشر الصدمة
• العلامات النوعية للحماض الاستقلابي وطرق تصحيحه
• مبادئ علاج التسريب ونقل الدم في حالة نقص حجم الدم
• التشخيص التفريقي لأنواع الصدمات بناءً على الأعراض السريرية
• الأدوية الدوائية لاستعادة التوتر الوعائي

مواضيع أخرى في قسم «الفصل 4. الرعاية الطارئة في حالات الحرجة للجسم»

تم إعداد المادة بواسطة أعضاء هيئة التدريس في WhiteCoat Pro وفقاً للمنهج الدراسي لكليات الطب. وهي ذات طابع تعليمي.