الالتهاب الرئوي: المسببات، الإمراضية، التشخيص والعلاج وفقاً للإرشادات السريرية

فيزيولوجيا المرض للالتهاب الرئوي

الوحدة التركيبية والوظيفة للرئة هي العنيبة الرئوية — القصيبات النهائية مع الأكياس السنخية المحاطة بالشعيرات الدموية الرئوية. في الحالة الطبيعية، عبر الغشاء السنخي الشعيري الرقيق، ينتشر الأكسجين إلى الدم بينما يتم إخراج ثاني أكسيد الكربون أثناء التهوية.

في الالتهاب الرئوي، يتطور التهاب في العنيبة الرئوية: تمتلاء الأسناخ بالإكسودات (الرشاحة) أو المحتوى القيحي، ويتسمك الغشاء، ويتعطل تبادل الغازات. تتطور الظاهرة الفيزيولوجية المرضية الرئيسية — عدم التوافق بين التهوية والتروية (V/Q mismatch)، مما يؤدي إلى نقص أوكسجين الدم.

طرق العدوى وعوامل الخطر

• طريقة الاستنشاق (الشفط) — هي الأكثر شيوعاً. تحدث عند غياب المنعكسات البلعومية والسعال والبلع (السكتة الدماغية، التصلب المتعدد، التصلب الجانبي الضموري، تناول المواد الأفيونية، مرخي العضلات على جهاز التنفس الصناعي، التسمم الكحولي). المسببات اللاهوائية هي السائدة.
• طريقة استنشاق الهواء — دخول العامل الممرض مع الهواء، خاصة في ظروف التكدس (ثكنات، مساكن طلابية، دور الأيتام). وغالباً ما تسبب التهابات رئوية لا نمطية وفيروسية.
• طريقة الدم (المنشأ الدموي) — انتقال العدوى عبر الدم، وهي نموذجية لمتعاطي المخدرات الوريدية والإنتان.
• اضطراب التصفية المخاطية الهدبية — لدى المدخنين (حرشفة الظهارة المهدبة إلى ظهارة حرشفية مطبقة)، في مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، توسع الشعب القصبية، التليف الكيسي (عيب في ناقل الصوديوم والكلور المشترك).
• نقص المناعة — في عدوى العوز المناعي البشري في مرحلة الإيدز (CD4 < 200)، تنشط الفيروسات المضخمة للخلايا CMV، والمتكيسة الرئوية الجيروفيسية Pneumocystis jirovecii وغيرها من الكائنات الانتهزية.

التصنيف

التصنيف السريري حسب مكان الإصابة:

• الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (CAP) — الالتهاب الرئوي الذي يتطور خارج المستشفى. وغالباً ما يكون سببه فلورا حساسة، ويستجيب للعلاج بالأموكسيسيلين.
• الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى (HAP) — التهاب رئوي nosocomial، يتطور بعد 48 ساعة أو أكثر من دخول المستشفى. وتتميز بسلالات مقاومة للأدوية المتعددة (MRSA، المنتجة للبيتا لاكتاماز واسع الطيف).
• الالتهاب الرئوي المرتبط بالمنفسة (VAP) — الالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفس الصناعي، ويتطور لدى المرضى على أجهزة التنفس الصناعي لأكثر من 48 ساعة.

وفقاً للمسار السريري، يتم تمييز الشكلين النمطي واللا نمطي.

المسببات: الالتهاب الرئوي النمطي واللا نمطي

يُسبب الالتهاب الرئوي النمطي بواسطة Streptococcus pneumoniae، Haemophilus influenzae، Staphylococcus aureus، Klebsiella pneumoniae. سريرياً تتميز بـ:

• ارتفاع شديد في درجة الحرارة مع قشعريرة ورجفة واضحة؛
• سعال منتج مع بلغم مخاطي قيحي؛
• آلام جنبّية في الصدر؛
• تسرع التنفس، تسرع القلب، نقص أوكسجين الدم؛
• العلامات الفيزيائية للتوحّد (التصلب الرئوي): بلادة الصوت الإيقاعي، زيادة الاهتزاز الصوتي، زيادة الصدى الصوتي (برونكوفونيا)، التغير الصوتي (إيغوفونيا)، وتنفس قصبي فوق بؤرة الإصابة.

يُسبب الالتهاب الرئوي اللا نمطي بواسطة مسببات مجموعة الميكوبلازما والكلاميديا والكلبسيلا/الليجيونيلا: Mycoplasma pneumoniae، Chlamydia/Chlamydophila pneumoniae، Legionella pneumophila، وكذلك الفيروسات (الأنفلونزا، نظير الأنفلونزا، الفيروس التنفسي المخلوي RSV، كوفيد-19، الفيروس المضخم للخلايا CMV). الميزات: حرارة منخفضة (تحت الفيبريلية)، أعراض إصابة الجهاز التنفسي العلوي (سيلان الأنف، التهاب البلعوم، ألم الأذن)، آلام عضلية، صداع، التهاب الأذن الوسطى الفقاعي (في الميكوبلازما)، غياب العلامات الفيزيائية للتوحّد (التصلب الرئوي). بالنسبة لـ Legionella، يتميز بنقص صوديوم الدم وارتفاع إنزيمات الكبد.

التشخيص

التشخيص المخبري:

• تحليل الدم السريري — كريات بيضاء مع زيادة العدلات في العدوى البكتيرية، وزادة الخلايا الليمفاوية في العدوى الفيروسية؛
• الكيمياء الحيوية — مؤشرات الإصابة الكلوية الحادة (اليوريا، الكرياتينين)، إنزيمات الكبد، الكهارل (الإلكتروليتات)؛
• لوحة الفيروسات التنفسية عند الاشتباه في المسببات الفيروسية.

تصوير الصدر بالأشعة السينية — المعيار الذهبي للتشخيص. ويتم تمييز الالتهاب الرئوي الفصي مع إصابة فص واحد أو عدة فصوص، والالتهاب الرئوي القصبي مع ارتشاحات بؤرية متعددة البؤر. في التصوير المقطعي المحوسب للالتهاب الرئوي الفيروسي، تتميز بـ علامة الزجاج المغشي، وكذلك علامة التخطيط القصبي الهوائي (Air bronchogram).

المضاعفات

• الانصباب جنبّي المرافق للالتهاب الرئوي — تجمع السوائل المعقمة في التجويف الجنبي.
• الدبيلة الجنبية — انصباب جنبي مصاب بالعدوى.
• خراج الرئة — تحلل وتخريب المتبرنشيمة، غالباً بواسطة اللاهوائيات أو S. aureus.
• متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) — متلازمة الضائقة التنفسية الحادة في الإصابة السنخية المنتشرة.
• الإنتان وفشل الأعضاء المتعدد في حالة تجرثم الدم.

تقييم الشدة والعلاج

لتحديد تكتيكات التدبير، يتم استخدام مقياس CURB-65: الارتباك الذهني (Confusion)، اليوريا > 7 مليمول/لتر، معدل التنفس ≥ 30/دقيقة، ضغط الدم (ضغط الدم الانقباضي < 90 أو الانبساطي ≤ 60 مم زئبق)، العمر ≥ 65 عاماً — كل علامة بنقطة واحدة.

• 0-1 نقطة — علاج خارجي (في العيادة الخارجية)؛
• نقطتان — دخول المستشفى؛
• ≥ 3 نقاط — العلاج في وحدة العناية المركزة.

يتم وصف العلاج المضاد للبكتيريا لجميع المرضى الذين تم تأكيد تشخيصهم. وفقاً للإرشادات السريرية لوزارة الصحة الروسية لعام 2024:

• في العيادة الخارجية بدون أمراض مصاحبة — أموكسيسيلين؛
• في العيادة الخارجية مع أمراض مصاحبة أو استخدام حديث للمضادات الحيوية — أموكسيسيلين/كلافولانات، فلوروكوينولون تنفسي (ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين) أو سيفالوسبورينات الجيل الثالث عن طريق الفم؛
• في المستشفى — مزيج من بيتا لاكتام (سيفترياكسون) مع ماكروليد أو العلاج الأحادي بفلوروكوينولون تنفسي؛
• في وحدة العناية المركزة — بيتا لاكتام + ماكروليد أو بيتا لاكتام + فلوروكوينولون تنفسي؛
• في خطر الإصابة بـ MRSA أو P. aeruginosa أو المنتجين للبيتا لاكتاماز واسع الطيف (ESBL) — نظام علاجي موسع (كاربابينيمات، فانكومايسين، لينيزوليد).

تتضمن الوقاية التطعيم ضد المكورات الرئوية والإنفلونزا، الإقلاع عن التدخين، ومراقبة الأمراض المصاحبة.

النقاط الرئيسية

• أساس إمراضية الالتهاب الرئوي هو التهاب العنيبة الرئوية مع تطور عدم التوافق بين التهوية والتروية ونقص أوكسجين الدم.
• الطريق الرئيسي للعدوى هو الاستنشاق (الشفط) عند اضطراب المنعكسات الدفاعية للنخاع المستطيل.
• يقسم التصنيف الالتهاب الرئوي إلى مكتسب من المجتمع، مكتسب من المستشفى، ومرتبط بالمنفسة؛ ويعتمد اختيار المضاد الحيوى على ذلك.
• المسببات اللاسلوية (اللا نمطية) — الميكوبلازما، الكلاميديا، الليجيونيلا؛ ويتميز داء الليجيونيلا بنقص صوديوم الدم وإصابة الكبد.
• المعيار الذهبي للتشخيص هو تصوير الصدر بالأشعة السينية.
• يحدد مقياس CURB-65 مكان العلاج: العيادة الخارجية، المستشفى، أو وحدة العناية المركزة.
• في الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع غير المعقد لدى المرضى الذين ليس لديهم عوامل خطر، يكون الأموكسيسيلين فعالاً.
• المضاعفات الرئيسية: انصباب جنبي مرافق للالتهاب الرئوي، دبيلة، خراج، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، الإنتان.