إمراضيات الانصمام الرئوي وانعكاساتها على تخطيط القلب
الانصمام الرئوي (PE) هو انسداد حاد في جذع أو فروع الشريان الرئوي بواسطة صمخة خثارية، وغالباً ماها تهاجر من الأوردة العميقة للطرفين السفليين عبر نظام الوريد الاجوف السفلي إلى الجانب الأייسر والأيمن للقلب ومن ثم إلى الدورة الدموية الصغرى.
يخرج الجذع الرئوي من البطين الأيمن وينقسم إلى الشريانين الرئويين الأيمن والأيسر. يؤدي انسداد أحد الفروع إلى ارتفاع حاد في الضغط داخل جهاز الشريان الرئوي. ويتعين على البطين الأيمن التغلب على الحمل اللاحق المتزايد، مما يؤدي إلى فرط تحميل حاد وتوسع فيه، فضلاً عن فرط تحميل الأذين الأيمن. هذه التغيرات الديناميكية الدموية هي التي تشكل صورة تخطيط القلب الكهربائي، والتي تشبه إلى حد كبير ضخامة الأجانب اليمنى ولكنها تحدث بشكل حاد.
علامات تخطيط القلب الرئيسية للانصمام الرئوي
تُصنف التغيرات تقليدياً إلى خمس مجموعات، ولا يُعد أي منها بحد ذاته مشخصاً نوعياً، إلا أن اجتماعها مع الصورة السريرية الملائمة يكون عالي الفائدة:
- تسرع القلب الجيبي - العلامة الأكثر شيوعاً وبكارة؛ وغالباً ما يتجاوز معدل ضربات القلب 100-150 نبضة في الدقيقة.
- احصار فرع الحزمة الأيمن (الكامل أو غير الكامل) كدليل على فرط التحميل الحاد للبطين الأيمن.
- موجات T السلبية في المساري V1–V3، وكذلك في II، و III، و aVF.
- انحراف المحور الكهربائي للقلب نحو اليمين نتيجة لفرط تحميل الأجزاء اليمنى.
- علامات فرط تحميل الأذين الأيمن - P-pulmonale: موجة P مرتفعة مدببة (أكثر من 2.5 مم) في المسار الثاني (II) وموجة P إيجابية مسيطرة في V1.
نمط S1Q3T3
يُنظر بشكل منفصل فيما يُسمى بنمط McGinn–White، أو S1Q3T3. وهو يشمل ثلاثة مكونات:
- موجة S عميقة في المسار الأول (I).
- موجة Q مرضية في المسار الثالث (III).
- موجة T سلبية في المسار الثالث (III).
على الرغم من شهرته الواسعة، لا يظهر هذا النمط إلا في حوالي 15% فقط من حالات الانصمام الرئوي ولا ينبغي اعتباره معياراً مطلقاً. غيابه لا ينفي التشخيص، ووجوده يتطلب المواءمة مع الصورة السريرية (ضيق نفس مفاجئ، ألم في الصدر، نقص ككسجين الدم، وعوامل خطورة الانصمام الخثاري الوريدي).
خوارزمية تحليل تخطيط القلب في حال الاشتباه بالانصمام الرئوي
عند تقييم تخطيط القلب، من المستحسن التحقق التسلسلي من العلامات التالية:
- تقييم نظم القلب ومعدل ضربات القلب - للكشف عن تسرع القلب الجيبي؛
- تحليل مركب QRS في المساري الصدرية اليمنى بحثاً عن احصار فرع الحزمة الأيمن (اتساع QRS، شكل rSR' في V1، موجة S عريضة في I و V6)؛
- تقييم قطبية موجات T في V1–V3، و II، و III، و aVF؛
- تحديد وضع المحور الكهربائي للقلب - حيث يُلاحظ انحراف حاد نحو اليمين؛
- تقييم مورفولوجيا موجة P (P-pulmonale) ووجود موجة R مسيطرة في V1؛
- البحث الموجه عن نمط S1Q3T3.
يجب تذكر أن العلامات التخطيطية الكهربائية للفرط التحميل الحاد وفرط الضخامة المزمن للبطين الأيمن متشابهة جداً ظاهرياً، لذا يُجرى التفسير دائماً مع الأخذ بعين الاعتبار السوابق المرضية، حدة الأعراض، وبيانات التصوير.
الأهمية السريرية لتخطيط القلب في الانصمام الرئوي
لا يُعد تخطيط القلب في الانصمام الرئوي وسيلة لتأكيد التشخيص نهائياً: فالتاكيد النهائي يوفره تصوير الأوعية الرئوية المقطعي المحوسب (CT angiography), ويتم استكمال تقييم المخاطر بمستوى ديمر-D (D-dimer), تخطيط صدى القلب (Echocardiography) ومقاييس (Wells, Geneva). ومع ذلك، يظل تخطيط القلب فحصاً سريعاً ومتاحاً وإلزامياً، يتيح الاشتباه بالانصمام الرئوي لدى مريض يعاني من ضيق تنفس مفاجئ وتسرع في القلب، فضلاً عن استبعاد الأسباب البديلة لألم الصدر، وفي مقدمتها احتشاء العضلة القلبية الحاد. تُعد ديناميكيات تغيرات تخطيط القلب (اختفاء علامات فرط تحميل الأجزاء اليمنى بعد إعادة التروية) مؤشراً غير مباشر على فعالية العلاج.
النقاط الرئيسية
- يعكس تخطيط القلب في الانصمام الرئوي فرط التحميل الحاد للأجزاء اليمنى للقلب على خلفية ارتفاع ضغط الدم الرئوي.
- العلامة الأكثر شيوعاً هي تسرع القلب الجيبي، وغالباً ما يتجاوز 100-150 نبضة في الدقيقة.
- من المعتاد وجود احصار فرع الحزمة الأيمن، وموجات T سلبية في V1–V3، و II، و III، و aVF.
- ينحرف المحور الكهربائي للقلب نحو اليمين، وتتشكل علامة P-pulmonale.
- نمط S1Q3T3 يظهر لدى ~15% فقط من المرضى ولا يُعد إلزامياً.
- لا توجد علامة مشخصة نوعياً بمفردها؛ ويتم وضع التشخيص بناءً على مجموع البيانات.
- يتم التحقق من الانصمام الرئوي عبر تصوير الأوعية الرئوية المقطعي المحوسب، بينما يلعب تخطيط القلب دوراً مساعداً.
- تتطابق صورة فرط التحميل الحاد والضخامة المزمنة للبطين الأيمن على تخطيط القلب.