冠状动脉：解剖、优势型、临床表现

1. 总体解剖学

• 冠状动脉起自主动脉Valsalva窦。
• 右冠状动脉 (RCA) — 起自右窦。
• 左冠状动脉 (LCA) — 起自左窦；左主干 (LM) 短，长 5–10 mm。
• 无冠窦（后窦）无分支。
• 左心室心肌的冠状血流量主要发生在舒张期。
• 即使在静息状态下，心肌也能提取 75–80% 的 O₂ — 氧供的增加只能通过冠状血管舒张来实现。

2. 右冠状动脉 (RCA)

• 走行于右房室沟内。
• 分支：
• — 圆锥支（至肺动脉圆锥；50% 的人有独立的开口）。
• — 窦房结动脉（60%）或起自 LCx（40%）。
• — 右缘支 — 至右心室。
• — 后降支 (PDA) — 见于右优势型。
• — 左室后外侧支（见于右优势型）。
• — 房室结动脉 — 90% 起自 RCA（经心脏十字交叉 crux cordis）。
• 供血范围：右心室、右心房、室间隔后 1/3、窦房结（60%）和房室结（90%）。

3. 左冠状动脉 (LCA)

主干 (LM)

• 短 (5–10 mm)，自左窦至分叉处。
• 有时呈三叉分枝伴中间支 (ramus intermedius)。
• 显着的 LM 狭窄 > 50 % — CABG（或特殊情况下的支架置入术）的指征。

前降支 (LAD)

• 位于前室间沟，自 LM 至心尖（有时绕过心尖并延伸至后壁）。
• 分支：
• — 对角支 (D1, D2) — 左室前外侧壁。
• — 室间隔支 (S1 — 较大) — 室间隔前 2/3 + 希氏束及其束支。
• 供血：左室前壁、间隔前 2/3、心尖部、部分左室侧壁。
• “猝死动脉” — 室间隔支发出前的 LAD 近端闭锁。

回旋支 (LCx)

• 位于左房室沟内。
• 分支：
• — 钝缘支 (OM1, OM2) — 左室侧壁。
• — 窦房结支 (40 %)。
• — 左优势型 (7 %) — PDA + 后外侧支。
• 供血：左室侧壁、左心房；左优势型时 — 左室后下部。

4. 冠状动脉供血类型

• 右优势型 (85 %)：PDA 和后外侧支发自 RCA。
• 左优势型 (7–8 %)：PDA 发自 LCx。
• 均衡型 (7–8 %)：PDA 发自 RCA，后外侧支发自 LCx。
• 由哪条动脉供应左室中下后壁来决定。

5. 冠状动脉静脉

• 心大静脉 — 沿 LAD 走行 → 冠状窦。
• 心中静脉 — 位于后室间沟内。
• 心小静脉 — 伴行于 RCA。
• 心前静脉 — 直接注入右心房。
• 贴壁静脉 (Thebesian veins) — 直接注入心腔（生理性分流）。
• 冠状窦开口于右心房（位于下腔静脉与房室口之间）。

6. 供血区域 — 心电图 (ECG) 关联

7. 冠脉血流生理学

• 静息血流 250 ml/min（占心排血量的 5%）。
• 左心室心肌 — 几乎纯粹为舒张期血流（由于高收缩压）。
• 右心室心肌 — 收缩-舒张期双相血流。
• 冠脉储备 — 负荷时血流量增加 4～5 倍的能力。
• 代谢调节：腺苷（主要）、NO、CO₂、H⁺。
• 神经调节：交感神经 — β2 血管舒张；副交感神经 — 较弱。

8. 动脉粥样硬化与冠心病

• 好发部位 — 近端节段：第一对角支之前的 LAD、第一钝缘支（OM）之前的 LCx、RCA 近端。
• 狭窄在 > 70%（症状性心绞痛）及左主干（LM）> 50% 时具有血流动力学意义。
• 血流储备分数（FFR）< 0.80 — 血运重建的指征。
• 即时波免费比（iFR）< 0.89 — 无需腺苷的 FFR 替代指标。

9. 冠状动脉发育异常

• 高位开口，圆锥动脉支独立开口。
• 起自对侧窦（LCA 起自右窦，RCA 起自左窦）。
• 动脉间行径（«interarterial course»）— LCA 位于主动脉与肺动脉干之间 — 年轻运动员猝死风险。
• ALCAPA（LCA 起自肺动脉干）— 严重的婴儿型。
• 心肌“肌桥” — 动脉在心肌内呈隧道样走行；通常无症状，偶致缺血。
• 冠状动脉瘘 — 与心脏腔室或肺动脉交通。

10. 影像学检查方法

• 冠脉造影 — 有创金标准；经桡动脉或股动脉途径。
• CT 血管造影（CTCA）— 无创评估，具有高的阴性预测值。
• 血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT） — 评估斑块，优化支架置入。
• 血流储备分数（FFR）、iFR — 狭窄的功能性评估。
• 心脏增强 MRI — 晚期钆强化（梗死瘢痕）、心肌活力评估。

11. 血运重建

• PCI（支架置入）— 多数冠心病；对于 LM 狭窄、低 SYNTAX 评分的三支病变 — 疗效与 CABG 相当。
• CABG（冠状动脉旁路移植术）— 三支病变、LM 病变、合并糖尿病的多支病变患者、低射血分数（EF）。
• 桥血管：乳内动脉（LIMA）至 LAD — 远期疗效最佳；右乳内动脉、桡动脉、大隐静脉。

12. FAQ

为什么 LAD 被称为“寡妇制造者”？
LAD 近端闭塞会导致广泛的前壁和室间隔心肌梗死，常伴心源性休克且病死率极高。

如何通过冠脉造影确定优势型？
根据后降支（PDA）的来源：若来自 RCA 则为右优势型，来自 LCx 则为左优势型，若两者均参与则为均衡型（共优势型）。

什么是 SYNTAX 评分？
冠状动脉病变复杂性评分。< 22 — 优先选择 PCI；23–32 — 个体化选择；> 32 — CABG 更佳。

为什么右心室较少发生心肌梗死？
肌量较小、收缩-舒张期双相血流、侧支循环更丰富。右心室梗死多见于 RCA 近端闭塞。

什么是“慢血流/无复流”现象？
动脉成功开通（支架置入）后的微循环障碍：尽管主干通畅，但造影剂血流减慢。原因：远端栓塞、水肿、微血栓形成。治疗 — 硝普钠、肾上腺素、维拉帕米冠脉内注射。

参见： 心肌梗死 · 心绞痛 · 心电图 · 主动脉 · 解剖学目录