Acessos cirúrgicos aos órgãos pélvicos
Para as cirurgias nos órgãos genitais femininos, utilizam-se duas vias principais: transperitoneal (laparotomia) e vaginal.
Os acessos vaginais (Colpotomia) envolvem a atuação através das paredes vaginais. Distinguem-se a colpotomia anterior (o acesso é realizado pela parede anterior) e a colpotomia posterior (pela parede posterior). As incisões na parede anterior podem ser linguiformes, longitudinais medianas ou combinadas (com uma incisão transversal adicional na parte inferior).
Entre os acessos transperitoneais, destacam-se a laparotomia mediana inferior e a incisão transversal suprapúbica de Pfannenstiel. Características do acesso de Pfannenstiel:
- Pele: incisida de forma levemente arqueada na dobra cutânea suprapúbica.
- Aponeurose: a parede anterior da bainha dos músculos retos abdominais é aberta transversalmente. O retalho superior é separado dos músculos por via romba e cortante.
- Músculos: os músculos retos abdominais não são seccionados, mas sim afastados de forma romba ao longo da linha alba e separados para os lados.
- Vantagens: excelente resultado cosmético e ausência de hérnias pós-operatórias.
Técnica da amputação uterina supravaginal
A cirurgia é realizada através de uma laparotomia mediana inferior e consiste em etapas estritamente regulamentadas.
- Exteriorização do órgão: o fundo do útero é apreendido com pinças de Museux e cuidadosamente exteriorizado na ferida operatória.
- Mobilização dos ligamentos: para garantir a hemostasia, aplicam-se pinças no ligamento redondo do útero (lig. teres uteri), no ligamento próprio do ovário (lig. ovarii proprium) e na trompa de Falópio. Um segundo grampo é aplicado paralelamente no ângulo uterino. As estruturas são seccionadas entre os grampos e ligadas. Ações semelhantes são realizadas no lado oposto.
- Descolamento da bexiga: os cirurgiões incidem ambas as folhas do ligamento largo até a borda uterina e abrem a dobra peritoneal vesicouterina (plica vesicouterina). A bexiga é deslocada para baixo a partir do colo uterino, parcialmente por via romba e parcialmente por via cortante, evitando estritamente a sua lesão.
- Tratamento vascular: os vasos uterinos são clampeados, seccionados e ligados. Nesta etapa, é criticamente importante não incluir o ureter na ligadura.
- Seção: o corpo do útero é cortado acima do nível de origem dos ligamentos útero-sacrais. A incisão é feita em forma de cunha — um pequeno fragmento em cunha é ressecado do coto cervical remanescente para facilitar a aproximação das bordas.
Tratamento do coto e peritonização
A peritonização do coto é uma etapa crucial cujo objetivo é a hemostasia definitiva e o fechamento seguro da superfície cruenta.
- As bordas do coto do colo uterino são tratadas com iodo e aproximadas com suturas de categute.
- Com esses mesmos fios, suturam-se as bordas das folhas anterior e posterior do ligamento largo do útero.
- Ao dar os nós, todos os feixes vasculares e cotos ligamentares são sepultados sob o peritônio.
- As bordas da dobra vesical são suturadas ao peritônio da superfície posterior do coto uterino remanescente (formando o chamado «capuz»).
- A ferida da parede abdominal anterior é fechada por planos e por intenção primária.
Ressecção da trompa de Falópio e fechamento de defeitos
Se durante a intervenção for necessária a ressecção da trompa, os cirurgiões mobilizam sua extremidade uterina (ístmica) e o mesossalpinge (mesosalpinx). Pinças são aplicadas sucessivamente no mesossalpinge para hemostasia e, em seguida, a trompa é ressecada.
Para a peritonização do coto da trompa ressecada, utiliza-se uma alça do ligamento redondo do útero (lig. teres uteri), que é suturada ao ângulo do útero:
- Opção principal: o ligamento redondo é suturado aos remanescentes do mesossalpinge (folhas do ligamento largo) com uma sutura contínua de categute, concluindo a linha de sutura no estilo de uma bolsa parcial.
- Em caso de déficit tecidual: se o tamanho do mesossalpinge remanescente for insuficiente, o ligamento redondo é suturado diretamente ao ovário, concluindo também a etapa com uma sutura em bolsa parcial.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
De quais artérias provém o suprimento sanguíneo do útero e quais delas devem ser ligadas durante sua amputação?
O suprimento sanguíneo do útero provém de três fontes:
- Artérias uterinas (aa. uterinae) — ramos das artérias ilíacas internas.
- Artérias ovarianas (aa. ovaricae) — originam-se diretamente da aorta abdominal.
- Artérias dos ligamentos redondos do útero (aa. lig. teretis uteri) — ramos das artérias epigástricas inferiores.
Na histerectomia subtotal abdominal sem anexos, está explicitamente indicado: pinçam-se os vasos uterinos, seccionam-se e ligam-se. Além disso, o ligamento redondo do útero, o ligamento próprio do ovário e a tuba uterina são seccionados entre pinças e ligados.
Quais ligamentos compõem o aparelho de fixação do útero?
Nas fontes fornecidas, a composição completa do aparelho de fixação do útero não está detalhada. Indica-se que a fixação da posição uterina é garantida pela interação dos aparelhos suspensor, fixador e sustentador. Os ligamentos redondos e largos do útero são classificados no aparelho suspensor. Os ligamentos cardinais são mencionados na histerectomia vaginal como estruturas que são sequencialmente pinçadas, seccionadas e ligadas durante a ressecção do útero do seu aparelho de fixação e nutrição.
Por quais linfonodos é realizada a drenagem linfática regional do corpo e colo do útero?
Nas fontes fornecidas, a drenagem linfática regional isolada do corpo e colo do útero não está detalhada. São indicados:
- Linfonodos parametriais (nodi lymphoidei parauterini) — 2 a 3 linfonodos, situados nas margens do corpo uterino na prega do seu ligamento largo.
- Linfonodos ilíacos internos (nodi lymphoidei iliaci interni) — localizados ao longo da artéria ilíaca interna; recebem linfa dos órgãos pélvicos.
Para memorizar rapidamente as estruturas seccionadas durante a mobilização dos anexos, utilize a sigla LST: Ligamento redondo do útero, Segundo (ligamento próprio do ovário), Tuba.
Questões de aulas e exames
Qual instrumento é utilizado para a fixação e exteriorização do útero?
Para a preensão segura do fundo uterino e sua exteriorização na ferida operatória, utilizam-se pinças de Museux.
Por que é realizada uma incisão em cunha durante a ressecção do corpo uterino?
A ressecção tecidual em forma de cunha rasa permite aproximar fácil e sobriamente as bordas do coto do colo uterino durante a sutura.
Como proteger a bexiga urinária durante a amputação?
É necessário abrir a prega vesicouterina do peritônio e descolar cuidadosamente a bexiga da superfície anterior do colo uterino, deslocando-a para baixo.
O que fazer em caso de deficiência tecidual durante a peritonização do coto tubário?
Se o tamanho do mesossalpinge remanescente for insuficiente, aplica-se uma alternativa: a alça do ligamento redondo do útero é suturada diretamente ao ovário, e a sutura é concluída com uma meia bolsa.
O que mais estudar sobre o tema
- Topografia por camadas da parede abdominal anterior no acesso de Pfannenstiel.
- Variantes de incisão nos acessos vaginais (linguiforme, longitudinal, combinado).
- Topografia das artérias uterinas e sua relação com os ureteres.
- Técnica de aplicação de sutura em meia bolsa na peritonização dos anexos.
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