Anamnese

História da doença atual (Anamnesis morbi)

Esta seção é dedicada à cronologia e à dinâmica do desenvolvimento da patologia atual. A investigação da Anamnesis morbi exige que o médico analise detalhadamente os seguintes aspectos:

• Início e evolução: O momento exato do início (desde quando a pessoa se considera doente), os primeiros sintomas, a frequência e a duração das recidivas, e a alteração dos sintomas ao longo do tempo.
• Opinião do paciente: Possíveis causas de exacerbação (gatilhos), por exemplo, hipotermia, erros alimentares, infecções ou exposição solar.
• Intervenções prévias: Análise de prontuários antigos, resultados de exames, bem como a eficácia e a tolerabilidade dos medicamentos utilizados anteriormente.
• Fator social: Presença de grau de incapacidade (aposentadoria por invalidez) e há quanto tempo foi estabelecida.

Observação: Se o diagnóstico permanecer incerto, é necessário retornar a esta seção repetidamente para identificar detalhes omitidos.

História de vida (Anamnesis vitae)

A seção inclui dados biográficos, situação socioeconômica, escolaridade e estilo de vida. O objetivo principal é avaliar o contexto em que a doença se desenvolveu. As doenças sofridas no passado são de enorme importância: não basta listá-las, é preciso compreender as características de sua evolução, pois elas podem ter uma relação etiopatogenética com a doença atual (se a patologia antiga foi o motivo da consulta, ela é transferida para a Anamnesis morbi).

A história clínica deve obrigatoriamente registrar fatos de intervenções cirúrgicas, permanência em zonas climáticas atípicas (risco de infecções parasitárias) e as respostas a cinco perguntas estritamente obrigatórias:

1. Alergia (com ênfase em medicamentos).
2. Tuberculose (se o diagnóstico foi estabelecido anteriormente).
3. Hepatites (mesmo que o paciente negue hepatite, deve-se perguntar sobre episódios de «icterícia» e excluir o uso de drogas por via parenteral).
4. Transfusão de sangue (as hemotransfusões acarretam risco de infecção pelos vírus das hepatites B e C).
5. Doenças sexualmente transmissíveis (a entrevista requer extrema delicadeza).

Antecedentes hereditários e ocupacionais

A hereditariedade forma uma predisposição para doenças que se concretiza sob a influência de fatores externos. Ao coletar a história familiar, investiga-se a saúde dos parentes e as causas de seus óbitos. Um sinal de alerta particularmente grave é a morte dos pais em idade jovem devido a eventos cardiovasculares (doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral). Também se apura a presença de diabetes mellitus, oncologia, tuberculose, depressão e doenças ligadas ao sexo (por exemplo, hemofilia) na família.

A avaliação do histórico ocupacional baseia-se em três aspectos:

• Epidemiológico: se há sintomas semelhantes entre os colegas de trabalho.
• Específico: contato com poeira (asbesto, dióxido de silício), metais pesados, vapores de solventes, vibração.
• Preventivo: uso de equipamentos de proteção e realização de exames médicos ocupacionais.

Hábitos nocivos e rastreio do alcoolismo

Os dados sobre substâncias psicoativas apresentam graus variados de confiabilidade. Os pacientes informam o tempo de tabagismo com relativa precisão, subestimam os volumes de álcool consumidos e ocultam completamente o uso de drogas (dissimulação).

Para identificar a dependência alcoólica oculta, juntamente com os sinais objetivos de lesão em órgãos-alvo, utiliza-se o questionário CAGE. Ele é composto por quatro perguntas:

• C (Cut down): Sentiu necessidade de reduzir o consumo?
• A (Annoyed): Fica irritado(a) com críticas de outras pessoas sobre o seu consumo de álcool?
• G (Guilty): Sente culpa em relação ao álcool?
• E (Eye-opener): Sente vontade de beber pela manhã para aliviar os sintomas da ressaca?

Uma resposta afirmativa a 3 ou 4 perguntas confirma com alta probabilidade a dependência alcoólica.

Funções do sistema reprodutivo e situação socioeconômica

A entrevista com mulheres inclui a análise do ciclo menstrual, antecedentes obstétricos e métodos anticoncepcionais (especialmente os orais, que acarretam riscos vasculares). O termo «climatério» é considerado ultrapassado; em seu lugar, utiliza-se o conceito de período da perimenopausa. O esclarecimento de seus sintomas ajuda a distinguir a cardialgia climatérica da angina verdadeira. Nos homens, investigam-se delicadamente as disfunções sexuais, que podem causar estresse severo.

A anamnese socioeconômica avalia:

• Condições de habitação: a umidade e o frio provocam doenças pulmonares (DPOC, asma).
• Alimentação: idosos que moram sozinhos frequentemente apresentam deficiências nutricionais devido a economia ou fragilidade.
• Finanças: determinam a adesão ao tratamento — se o paciente poderá comprar os medicamentos prescritos de forma estável.
• Atividade física: necessária para avaliar a tolerância ao esforço.

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Particularidades da entrevista com pacientes com hiper e hiporreação à doença
• Diagnóstico diferencial entre cardialgia climatérica e angina verdadeira
• Identificação de sinais físicos (estigmas) de abuso de álcool
• Regras para o registro de respostas às perguntas obrigatórias de triagem para infecções
• Tática de condução da entrevista em caso de suspeita de ocultação de dependência química (dissimulação)

Outros tópicos da seção «Métodos de exame do paciente»

Material preparado por professores da WhiteCoat Pro de acordo com o currículo de medicina. Possui caráter educacional.