Essência e vantagens do método combinado
Ao contrário da anestesia com máscara, que é de difícil controle e requer um alto consumo de fármacos, o método endotraqueal é isento dessas desvantagens. Para intervenções cirúrgicas de grande porte, utiliza-se a anestesia endotraqueal combinada. Sua principal característica é a poliantibioticoterapia — quer dizer, a politerapia: utilizam-se hipnóticos, analgésicos e relaxantes musculares.
Esse efeito cumulativo permite reduzir a dosagem e a toxicidade de cada substância individual, além de melhorar as trocas gasosas através da redução do espaço "morto" anatômico. O médico atinge três objetivos simultaneamente: analgesia confiável, perda completa da consciência e miorrelaxamento total (no I nível do estágio cirúrgico).
Etapas da anestesia
A condução clássica inclui três etapas sequenciais:
- Etapa I — Indução. O objetivo é induzir rapidamente um sono profundo sem o estágio de excitação. Para isso, utilizam-se barbitúricos intravenosos, mais frequentemente solução de tiopental sódico a 1% (na dose de 400–500 mg, no máximo até 1000 mg). Nesse contexto, administrando-se miorrelaxantes, realiza-se a intubação traqueal.
- Etapa II — Manutenção. É realizada no nível $III_1–III_2$ do estágio cirúrgico. Utilizam-se agentes inalatórios (halotano, óxido nitroso com oxigênio) ou neuroleptoanalgesia (NLA). Como os relaxantes causam mioplegia total da musculatura respiratória, uma condição obrigatória é a ventilação mecânica artificial (VMA).
- Etapa III — Despertar. Ao final da cirurgia, a administração de medicamentos é interrompida. O paciente recupera a consciência, o tônus muscular e a respiração espontânea. Quando os parâmetros sanguíneos ($pO_2$, $pCO_2$, pH) retornam ao normal, procede-se à extubação e o paciente é transferido para a enfermaria.
Neuroleptoanalgesia (NLA) e monitorização
A NLA é considerada um tipo de anestesia mais seguro. O esquema inclui a inalação de óxido nitroso com oxigênio (2:1) e a administração intravenosa fracionada de fentanila e droperidol, de 1 a 2 ml a cada 15–20 minutos.
A correção hemodinâmica durante o processo de NLA é estritamente regulamentada:
- Em caso de taquicardia, administra-se fentanila, que potencializa a analgesia.
- Em caso de aumento da pressão arterial, utiliza-se droperidol, que inibe as reações autonômicas.
Durante a cirurgia, o anestesiologista monitora o curso da anestesia, o padrão respiratório, o estado das pupilas, a posição dos globos oculares e o reflexo córneo. Por sua vez, a enfermeira monitora a pressão arterial e a frequência cardíaca.
Miorrelaxantes na anestesia endotraqueal
O relaxamento muscular total é alcançado pela administração fracionada de relaxantes. Quanto à duração da ação, eles são divididos em três grupos:
- Curta duração (5–20 minutos): cloreto de suxametônio, cloreto de mivacúrio.
- Média duração (20–35 minutos): besilato de atracúrio, brometo de rocurônio.
- Longa duração (40–60 minutos): brometo de pipecurônio.
Condutas em caso de complicações e término do procedimento
Se a anestesia aprofundar acidentalmente até o estágio $III_3$, surge o risco de superdose e queda da base da língua. É necessário garantir urgentemente a permeabilidade das vias aéreas: o anestesiologista pressiona os ângulos da mandíbula inferior com os polegares e a desloca anteriormente (de modo que os incisivos inferiores fiquem à frente dos superiores), segurando a mandíbula com os demais dedos. Cânulas orofaringeas também são utilizadas.
Ao finalizar o procedimento, o médico desliga o agente anestésico, ventila os pulmões com oxigênio puro por alguns minutos, remove a máscara, fecha todas as válvulas e drena os resíduos de anestésicos líquidos. As traqueias e circuitos são enviados para esterilização.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais fármacos são utilizados para a indução anestésica na anestesia endotraqueal?
Para a indução anestésica, utilizam-se quaisquer substâncias anestésicas, mais frequentemente barbitúricos, em particular o tiopental sódico. Algumas fontes também indicam o uso de propofol, hidroxibutirato de sódio, fentanila e derivados de benzodiazepinas. O hexobarbital causa menor depressão respiratória do que o tiopental sódico.
Quais complicações podem ocorrer diretamente na etapa de intubação traqueal?
Diretamente na etapa de intubação traqueal por laringoscopia direta, podem ocorrer complicações relacionadas à técnica de execução do procedimento. Estas incluem:
- Lesão dentária pela lâmina do laringoscópio.
- Lesão das cordas vocais.
- Inserção equivocada do tubo endotraqueal no esôfago.
- Inserção profunda demais do tubo (no brônquio principal direito).
- Extubação acidental (saída do tubo da traqueia).
- Dobras ou obstrução do tubo endotraqueal por flexão.
Além disso, na fase que precede a intubação, após a administração de miorrelaxantes, existe o risco de regurgitação e subsequente aspiração do conteúdo gástrico.
Quais anestésicos inalatórios modernos são utilizados na fase de manutenção da anestesia?
Na fase de manutenção da anestesia, utilizam-se halotano, óxido nitroso com oxigênio, bem como outros anestésicos voláteis líquidos: enflurano e isoflurano. Os anestésicos voláteis líquidos são administrados por via inalatória através do tubo endotraqueal e requerem dosagem precisa por meio de vaporizadores. Sua vantagem é a alta controlabilidade da anestesia, uma vez que são rapidamente absorvidos e eliminados pelos pulmões. O sevoflurano também é indicado como anestésico inalatório e pode ser utilizado para anestesia geral.
Quais são os métodos de controle da posição correta do tubo endotraqueal na traqueia?
Para controlar a posição do tubo endotraqueal, utiliza-se a ausculta pulmonar; verificando-se, ao mesmo tempo, se o tubo está posicionado acima da bifurcação traqueal. Em cesarianas, a correta colocação do tubo também é confirmada por capnografia antes do insuflar do balonete.
Questões de aulas e exames
Pré-oxigenação?
Trata-se da respiração com oxigênio puro (fluxo não inferior a 1 l/min) durante 1–2 minutos. É necessária para criar uma reserva de oxigênio nos pulmões antes que a respiração espontânea seja suprimida.
Quais são os critérios para a manobra correta de protrusão da mandíbula inferior?
O principal critério é que os incisivos inferiores do paciente devem estar posicionados à frente dos incisivos superiores. Isso previne de forma confiável a queda da base da língua.
Em qual estágio é realizada a manutenção da anestesia?
A indução anestésica e a manutenção asseguram a profundidade no I–II nível do estágio cirúrgico (estado $III_1–III_2$). Aprofundamentos adicionais até o estágio $III_3$ são considerados perigosos.
O que mais estudar sobre o tema
- Riscos e desvantagens da anestesia clássica com máscara facial
- Esquema de dosagem e administração do tiopental sódico
- Critérios de adequação respiratória antes da extubação
- Propriedades farmacológicas do droperidol e da fentanila na composição da NLA
- Algoritmo para a protrusão da mandíbula inferior em caso de queda da base da língua
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