Aumento da trama vascular pulmonar na radiografia

Bronquiectasia

O gatilho radiológico para a busca direcionada da doença bronquiectásica (DB) é a trama pulmonar aumentada e deformada. Uma característica distintiva marcante é que as alterações patológicas localizam-se nos campos pulmonares inferiores e são rastreadas até as porções mais periféricas. Frequentemente, as radiografias também determinam sinais de atelectasia nos lobos inferiores e médios, bem como nos segmentos língulares.

O motivo para uma investigação direcionada do paciente deve ser o quadro clínico correspondente. No estágio inicial, quando as bronquiectasias ainda não estão morfologicamente formadas, a doença mimetiza uma bronquite crônica com tosse intermitente e escarro mucopurulento. Na anamnese desses pacientes, são comuns infecções recorrentes do trato respiratório inferior, episódios de hemoptise e um diagnóstico duvidoso de «asma», exigindo um diagnóstico diferencial minucioso.

Pneumonia intersticial

Nas lesões do tecido intersticial dos pulmões, o aspecto radiológico é radicalmente diferente. Sobre os sinais de enfisema (insuflação do tecido pulmonar), visualiza-se claramente uma trama intersticial reticular aumentada e deformada. Em alguns casos, podem se formar opacidades focais maiores, criando o característico sinal de «flocos de neve».

A doença é típica de crianças nos primeiros meses de vida e, em pacientes mais velhos, ocorre como uma infecção oportunista no contexto de imunodeficiência. Os agentes causadores são mais frequentemente vírus, micoplasmas, clamídias e Pneumocystis. A patologia distingue-se pelo desenvolvimento rápido de insuficiência respiratória, cianose, tosse seca exaustiva, bem como alto risco de desenvolvimento de pneumofibrose e cor pulmonale agudo.

Distúrbios hemodinâmicos da circulação pulmonar

As alterações na trama vascular pulmonar frequentemente acompanham a estenose mitral. Com o aumento da pressão no átrio esquerdo, ocorre plenitude vascular venosa (conestão). Nos estágios iniciais, observa-se na radiografia uma dilatação significativa das veias pulmonares. O fluxo sanguíneo é redistribuído para áreas com menor circulação inicial (ápices pulmonares) e, nas zonas com rico suprimento sanguíneo, desenvolve-se edema perivascular.

Se a pressão de oclusão da artéria pulmonar exceder 18–25 mmHg, a hipertensão arterial pulmonar junta-se à congestão. Este é o resultado do espasmo reflexo de pequenas artérias e arteríolas (reflexo de Kitaev). Nesta fase, a radiografia revela uma opacificação homogênea intensa e dilatação das raízes pulmonares com perda de nitidez de seus contornos. O tronco da artéria pulmonar também se dilata e pulsa fortemente, no entanto, na periferia, a trama vascular torna-se marcadamente escasseada devido ao estreitamento das pequenas artérias.

Possibilidades da TC no diagnóstico de acometimento dos bronquíolos

Quando as vias aéreas finas estão envolvidas (por exemplo, na bronquiolite obliterante constritiva), a radiografia convencional não é suficiente. A tomografia computadorizada de alta resolução detecta a patologia com muito mais precisão. Nas imagens obtidas na inspiração, determinam-se áreas de baixa densidade do tecido pulmonar com redução significativa no calibre dos vasos.

A obstrução bronquiolar heterogênea leva à redistribuição do fluxo sanguíneo para as zonas saudáveis do pulmão, o que forma o padrão de perfusão em mosaico. Característica distintiva fundamental: nas zonas de baixa densidade, o calibre dos vasos diminui acentuadamente, mas os vasos não estão deformados. Para confirmar o diagnóstico, realiza-se uma TC expiratória (na expiração), onde a heterogeneidade é intensificada pela visualização de «armadilhas aéreas» (air trapping) — as áreas afetadas permanecem claras, enquanto o tecido saudável se adensa conforme o esperado.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Diagnóstico diferencial clínico e radiológico de pneumonias atípicas e destrutivas.
• Causas e formas de bronquiolite obliterante (incluindo a síndrome de Swyer-James).
• Fisiopatologia da densidade em mosaico e perfusão em mosaico na TC.
• Complicações de pneumonias destrutivas e desfechos do abscesso pulmonar.
• Agentes patogênicos específicos de pneumonias com rápido desenvolvimento de insuficiência respiratória.

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