Bronquiolite obliterante

Patomorfologia e etiologia

A base da doença é a fibrose submucosa circular irreversível. A proliferação do tecido fibroso ocorre ao longo do eixo longitudinal das vias aéreas, predominantemente entre o epitélio e a lâmina própria muscular da mucosa. Ao contrário de algumas outras patologias, aqui não há pólipos de granulação intraluminares, e o epitélio permanece intacto (embora possa se achatar ou sofrer metaplasia). Em alguns casos, o processo fibrótico também acomete a artéria correspondente.

As causas para o desenvolvimento da bronquiolite constritiva são diversas. Mais frequentemente, o processo é desencadeado por:

• Infecções: infecções virais na infância (adenovírus, VSR), Mycoplasma pneumoniae, tuberculose endobrônquica.
• Gases tóxicos: dióxido de nitrogênio, amônia, cloro, fosgênio.
• Transplante: transplante de medula óssea ou coração-pulmão.
• Doenças autoimunes: artrite reumatoide, síndrome de Sjögren.
• Medicamentos: penicilamina, lomustina.
• Apiração crônica: aspiração oculta de conteúdo gástrico em pacientes idosos ou com disfagia.

Uma variante clínica específica é a síndrome de Swyer-James (MacLeod). Trata-se de uma lesão pós-infeciosa na qual as áreas de baixa densidade e perfusão prejudicada estão limitadas predominantemente a um pulmão.

Diagnóstico por TC: fases inspiratória e expiratória

A radiografia simples tem baixa utilidade nesta patologia: as imagens muitas vezes parecem normais ou demonstram apenas hiperinsuflação leve com um esmaecimento sutil do padrão vascular na periferia. O padrão-ouro para o diagnóstico é a TC de alta resolução (coluna fina), obrigatoriamente avaliando as fases inspiratória e expiratória.

1. Na inspiração (Inspiration): observam-se áreas de menor densidade radiológica com calibre vascular reduzido. Os brônquios podem estar ligeiramente dilatados e suas paredes espessadas.
2. Na expiração (Expiration): identificam-se áreas de aprisionamento aéreo (air trapping). Normalmente, na expiração, a densidade tecidual aumenta e a área transversal dos pulmões diminui. Na bronquiolite obliterante, as áreas afetadas permanecem claras (de baixa densidade) devido ao ar aprisionado, e o volume pulmonar quase não se altera.

Exemplo prático: em um paciente pós-transplante de medula óssea submetido a uma TC de baixa dose no final da expiração forçada, não se observa o aumento fisiológico da densidade do parênquima pulmonar. Ao mesmo tempo, o colapso completo dos lúmens brônquicos nos lobos inferiores confirma que a manobra expiratória foi realizada tecnicamente de forma correta.

Padrão de perfusão em mosaico

Como os bronquíolos são afetados de forma heterogênea, o fluxo sanguíneo é reflexamente redistribuído para áreas saudáveis do pulmão com ventilação normal. Na TC, isso cria um padrão "geográfico" ou perfusão em mosaico:

• Áreas de menor densidade (tecido afetado) apresentam vasos sanguíneos drasticamente estreitados devido à hipoperfusão. Importante: os vasos são estreitados, mas não deformados.
• Áreas de densidade normal (tecido saudável) contêm vasos dilatados que assumem o fluxo sanguíneo desviado.

A diferença no calibre vascular é o critério fundamental para distinguir a perfusão em mosaico da atenuação em mosaico nas doenças infiltrativas (onde os vasos têm o mesmo calibre em todas as zonas).

Ao realizar a TC expiratória, esse contraste se acentua drasticamente, pois as zonas saudáveis tornam-se mais densas na expiração. No entanto, se o acometimento bronquiolar for total, a heterogeneidade regional desaparece. Nesse caso, na inspiração, os pulmões parecem homogêneos, e a mosaicismo pode ser detectada apenas nos cortes expiratórios.

Diagnóstico diferencial com enfisema

O aspecto da TC na bronquiolite obliterante pode se assemelhar muito ao enfisema panlobular. Ambas as condições apresentam diminuição generalizada da densidade do parênquima pulmonar, dilatação brônquica e espessamento de suas paredes.

Para evitar erros, é necessário procurar sinais específicos em favor do enfisema panlobular:

• Destruição acentuada e frequente do parênquima pulmonar.
• Presença de linhas longas que refletem septos interlobulares espessados localmente.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Metodologia de execução e avaliação da TC de alta resolução pós-expiratória
• Aplicação das projeções MIP e MinIP na radiologia torácica
• Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA): achados agudos e crônicos
• Sinal do broto de árvore (tree-in-bud) e rolhas mucosas
• Síndrome da discinesia ciliar e síndrome de Kartagener

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