Tumores do nervo óptico e de suas bainhas
As patologias do complexo «nervo óptico – bainha» exigem um diagnóstico diferencial rigoroso. O aspecto radiológico permite distinguir as duas nosologias mais frequentes:
- Glioma do nervo óptico (Optic Nerve Glioma). Típico de crianças na primeira década de vida. Histologicamente, costuma ser um astrocitoma pilocítico (WHO grade 1) de crescimento lento. Formas raras em adultos podem ser glioblastomas anaplásicos ou multiformes (WHO grade 3–4) com evolução agressiva. Na RM, o tumor apresenta sinal iso- ou hipoinintenso em T1 e hiperintenso em T2, causando espessamento fusiforme do nervus opticus e alargamento do canal óptico (canalis opticus). O quiasma óptico (chiasma opticum) pode estar envolvido no processo.
- Meningioma da bainha do nervo óptico. Mais frequente em mulheres de meia-idade. A forma primária origina-se na aracnoide do nervo, enquanto a secundária invade a órbita a partir da asa do osso esfenoide. Forma um espessamento circular ou fusiforme. O achado clássico de RM é o sinal do «trilho de trem» (tram-track sign), em que o contraste se acumula na periferia ao redor do nervo inalterado. O acometimento bilateral é característico da neurofibromatose tipo 2 (NF2). Na TC, o tecido tumoral frequentemente apresenta calcificações (20–50%), o que não é típico de gliomas.
Formações vasculares e neurais
Hemangioma cavernoso — o tumor primário de órbita mais comum em pacientes adultos. Morfologicamente, não é um verdadeiro tumor, mas sim uma malformação venosa angiograficamente «silenciosa» com uma pseudocápsula fibrosa, contendo flebolitos.
Na maioria das vezes, localiza-se dentro do cone dos músculos extrínsecos do olho (intraconal). Clinicamente, manifesta-se por exoftalmo de progressão lenta e diplopia. Na RM, a lesão é hipoinintensa em T1 e hiperintensa em T2. O sinal diagnóstico mais específico após a administração de gadolínio é o preenchimiento centripeto progressivo, que se inicia a partir de um pequeno ponto ou de um fragmento isolado do nódulo.
Tumores das bainhas nervosas (schwannomas, neurofibromas) podem localizar-se no ápice orbitário, demonstrando realce pelo contraste heterogêneo ou homogêneo intenso. Eles podem causar remodelação óssea e se estender para a cavidade craniana através da fissura orbital superior (fissura orbitalis superior).
Processos infiltrativos e inflamatórios
Doenças sistêmicas podem mimetizar o crescimento neoplásico, acometendo estruturas do ápice orbitário, glândulas e bainhas.
- Sarcoidose orbitária. Caracteriza-se por sinal de RM hiperintenso em sequências STIR e realce intenso pelo contraste no ápice orbitário. A perineurite sarcoide forma visualmente os «trilhos de trem», exigindo diferenciação com o meningioma. A patologia frequentemente se estende através da fissura orbitalis superior e do canal óptico, causando amplo espessamento da dura-máter da convexidade. Também é possível o aumento bilateral das glândulas lacrimais (glandula lacrimalis), levando ao exoftalmo.
- Linfoma orbitário. Capaz de acometer os tecidos de forma difusa, incluindo a glândula lacrimal. Nas imagens de tomografia, apresenta-se como uma massa com realce homogêneo pelo contraste, sendo típica a restrição à difusão em DWI e nos mapas ADC.
Glioma — Crianças, Déficit visual e alargamento do Canal (ausência de calcificações). Meningioma — Matronas (mulheres), Mineralização (calcificações) e sinal do Trilho de trem.
Questões de aulas e exames
O que é o sinal do «trilho de trem» na RM de órbitas?
É um padrão radiológico em que o meio de contraste se acumula intensamente nas bainhas do nervo óptico, enquanto o próprio nervo permanece «escuro» no centro. Esse achado ocorre em meningiomas, perineurite sarcoide, neurites e linfomas.
Como diferenciar o hemangioma cavernoso no estudo dinâmico com contraste?
Após a administração de gadolínio, exibe um realce progressivo característico. O acúmulo do fármaco começa de forma localizada a partir de um único ponto ou de um pequeno componente, preenchendo gradualmente todo o volume da lesão.
O que indica a detecção de um glioma bilateral dos nervos ópticos?
O acometimento bilateral dos nervos ópticos por glioma é um critério diagnóstico praticamente absoluto da presença de neurofibromatose tipo 1 (NF1) no paciente.
Por que a TC é solicitada adicionalmente em massas orbitárias?
A tomografia computadorizada visualiza melhor as alterações ósseas, como a hiperostose no meningioma da asa do esfenoide. Além disso, a TC identifica com fidedignidade as calcificações, que estão frequentemente presentes nos meningiomas, mas ausentes nos gliomas.
O que mais estudar sobre o tema
- O papel das sequências de impulsos: aplicação de STIR e modos com supressão de gordura (fat-suppressed) na neuroimagem.
- Diagnóstico diferencial de lesões expansivas da glândula lacrimal na RM.
- Avaliação da extensão de patologias orbitárias através da fissura orbital superior para a cavidade craniana.
- Características da remodelação óssea orbitária em tumores das bainhas nervosas.
- Gliomas malignos raros do nervo óptico em pacientes adultos: histologia e prognóstico.
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