AVC na RM

RM ou TC: o que escolher no AVC?

A escolha do método de imagem no acidente vascular cerebral agudo depende do fator tempo. A TC sem contraste continua sendo o exame básico para excluir rapidamente a hemorragia, o que é essencial para iniciar a terapia anticoagulante. A adição da angio-TC e da perfusão por TC ajuda a identificar o trombo e a estimar o volume da penumbra isquêmica (penumbra).

No entanto, a TC apresenta desvantagens significativas: ela visualiza mal os núcleos da base e as estruturas da fossa craniana posterior. Nestes casos, a RM demonstra superioridade absoluta. A tomografia diferencia com precisão focos agudos de crônicos e possui alta sensibilidade, independentemente da zona afetada. O principal motivo pelo qual a RM não é o método de primeira linha em todos os pacientes reside na logística: o método exige um longo preparo (exclusão de implantes metálicos), o processo de varredura é demorado e a disponibilidade de aparelhos 24 horas por dia costuma ser limitada.

Sequências principais e "AVC ao despertar"

Para máxima precisão, os radiologistas utilizam uma combinação de sequências de pulsos:

• DWI (imagem ponderada em difusão) — excepcionalmente sensível ao infarto parenquimatoso agudo, evidenciando edema citotóxico.
• T2 gradiente-eco (T2*) e FLAIR — em conjunto com a DWI, permitem detectar os menores focos de hemorragia.

A RM torna-se indispensável no chamado "AVC ao despertar" (wake-up stroke), quando o horário de início dos sintomas é desconhecido. Os médicos buscam uma incompatibilidade radiológica (mismatch) entre o núcleo do infarto (alterações já irreversíveis) nas imagens de DWI e a zona de penumbra isquêmica no FLAIR. A seleção cuidadosa desses pacientes permite estender a janela terapêutica para a realização de trombectomia para até 24 horas.

Causas específicas de isquemia em crianças

Na prática pediátrica, predomina o acometimento de grandes vasos intracranianos da circulação anterior (artérias cerebrais média e anterior, e a porção terminal da artéria carótida interna).

A causa mais comum de AVC infantil no mundo é a anemia falciforme (AF). A hemoglobina anormal deforma os eritrócitos, causando a oclusão capilar. A AF é caracterizada por infarto nas zonas de fronteira vascular (watershed infarction). Nesses pacientes, há progressão de vasculopatia cerebral (doença de Moyamoya / moyamoya disease), na qual as artérias de grande calibre se estreitam e ocorre uma proliferação compensatória de uma rede de pequenas colaterais proximais. Nas radiografias de crânio de pacientes com AF, também é perceptível o espessamento difuso do espaço diploico devido à hematopoiese aumentada.

Outro padrão atípico é encontrado na citopatia mitocondrial MELAS. Nessa doença, a zona de infarto extenso ultrapassa os limites dos territórios de irrigação arterial cerebral clássicos, enquanto a TC revela calcificação simétrica dos núcleos caudado e lentiforme.

Lesões tóxicas e vasculíticas

Os acidentes vasculares cerebrais podem ocorrer no contexto de intoxicações e inflamações dos vasos sanguíneos:

• Cocaína: frequentemente provoca AVC hemorrágico em vez de isquêmico. As hemorragias ocorrem seja pela ruptura de aneurismas associados devido a um pico hipertensivo abrupto, ou (sem patologia prévia) diretamente nos gânglios da base e no tálamo. A isquemia ocorre em decorrência da vasoconstrição tóxica.
• Álcool: o consumo crônico pode levar à doença de Marchiafava-Bignami (Marchiafava–Bignami disease). Trata-se de uma necrose do corpo caloso (corpus callosum), que na fase aguda exibe sinal hiperintenso em T2, restrição à difusão e captação periférica de contraste.
• Anguíte primária do SNC (PACNS): doença rara de meia-idade. Na FLAIR, observa-se aumento difuso do sinal na substância branca e cinzenta. A angio-RM pode mostrar inflamação da parede de pequenas e médias artérias, mas o diagnóstico definitivo é estabelecido apenas por biópsia (sendo que um único resultado negativo não exclui a doença devido ao caráter multifocal da lesão).

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Leucoencefalomielite hemorrágica aguda: busca por micro-hemorragias em T2*
• Neuroepitelioma disembrioplásico (DNT) e o sinal do "halo na FLAIR"
• Doença de Marchiafava-Bignami: estágios de destruição do corpo caloso
• Encefalopatia tóxica reversível após administração de gadolínio em paciente com insuficiência renal aguda
• Comparação entre angio-TC e angio-RM na visualização de vasos pulmonares (tromboembolismo e malformações)

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