Tipos e evolução da versão obstétrica
Na prática obstétrica moderna, distinguem-se dois tipos principais de intervenção:
- Versão cefálica externa.
- Versão combinada (externa-interna) (subdividida em versão clássica podálica com dilatação total do colo uterino e versão de Braxton Hicks com dilatação incompleta).
A versão cefálica externa na apresentação pélvica foi proposta pela primeira vez por B. A. Arkhangelsky em 1941. Posteriormente, o método gerou preocupações por muito tempo devido ao risco de complicações graves — descolamento prematuro da placenta normalmente inserida (DPPNI) e parto prematuro (PP).
O resgate do interesse pelo procedimento está associado à introdução de duas tecnologias:
- Ultrassonografia (USG) — permite monitorar visualmente o movimento do feto e avaliar o seu estado durante o procedimento.
- $\\beta$-agonistas (tocóliticos) — proporcionam um relaxamento eficaz da musculatura uterina, facilitando significativamente a manipulação.
Condições e contraindicações para a cirurgia
A realização da versão cefálica externa só é possível se forem atendidas as seguintes condições obrigatórias:
- Estado satisfatório do feto e da gestante;
- Mobilidade fetal adequada na cavidade uterina;
- Gravidez única;
- Inserção placentária normal;
- Dimensões pélvicas fisiológicas (normais).
Contraindicações para a realização:
- Patologias clínicas: hipertensão arterial, doenças cardiovasculares graves.
- Complicações da gestação atual: pré-eclâmpsia grave, oligoidrâmnio ou polidrâmnio, feto macrossômico, circular de cordão, ameaça de parto prematuro, anomalias de inserção placentária.
- Patologias do canal de parto: mioma uterino, presença de cicatriz uterina, estreitamento pélvico anatômico.
Preparação e técnica de execução
O período ideal para a realização da versão é de 38–39 semanas de gestação, desde que o colo do útero esteja maduro. A preparação inclui conversa com a paciente, obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido, bem como o esvaziamento obrigatório da bexiga e do intestino.
A paciente é colocada na maca. Sessenta minutos antes do início e durante todo o procedimento, administram-se $\\beta$-agonistas por via intravenosa em infusão contínua. A manipulação é realizada estritamente sob controle ultrassonográfico contínuo.
Técnica de execução da versão bimanual:
- Com a mão direita, afasta-se a pelve fetal para o lado: na primeira posição — para a esquerda, na segunda posição — para a direita.
- Com a mão esquerda, mantém-se a cabeça do feto fletida.
- Com cuidado e de forma planejada, a pelve é deslocada para cima e em direção ao dorso, o dorso em direção à cabeça, e a cabeça é direcionada para a entrada da pelve menor.
Regra fundamental: se surgirem dificuldades durante a manipulação, é estritamente proibido superá-las à força.
Resultados e conduta posterior
Após a conversão bem-sucedida do feto para a posição longitudinal, realiza-se a amniotomia.
Resultados da cirurgia:
- Em 80% dos casos, o parto subsequente evolui favoravelmente em apresentação cefálica.
- Nos demais casos, ocorre recidiva — o feto retorna à apresentação pélvica inicial.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais complicações podem surgir durante a realização da versão cefálica externa?
Durante a realização da versão cefálica externa, podem ocorrer complicações graves maternas e fetais.
As principais complicações obstétricas incluem:
- Descolamento prematuro da placenta — DPPNI.
- Parto prematuro — início prematuro da atividade uterina.
- Rotura prematura de membranas — RPM.
- Rotura uterina — lesão grave do órgão.
- Embolia de líquido amniótico — entrada de líquido amniótico na corrente sanguínea materna.
Também são possíveis riscos imunológicos (transfusão feto-materna, risco de isoimunização Rh) e complicações fetais: bradicardia transitória, sofrimento fetal (agudo) e, em casos raros, óbito fetal antenatal.
Em que consiste a técnica da versão clássica combinada podálica?
A técnica da versão clássica combinada podálica consiste na ação simultânea de ambas as mãos do obstetra (uma introduzida na cavidade uterina, a outra atuando externamente) e compreende três etapas.
- Primeira etapa — escolha e introdução da mão do obstetra (com os dedos unidos em forma de cone, em "mão de obstetra") na cavidade uterina.
- Segunda etapa — localização, identificação e apreensão do pé fetal (é preferível segurar toda a perna com a mão ou agarrar a articulação talocrural com dois dedos).
- Terceira etapa — a manobra de versão propriamente dita: a mão interna puxa o pé para baixo, enquanto a externa empurra simultaneamente a cabeça fetal em direção ao fundo do útero.
A cirurgia é considerada concluída no momento em que a fossa poplítea se exterioriza pela rima vulvar.
Quais são as indicações para a realização da versão clássica combinada podálica?
A principal e praticamente única indicação moderna para a realização da versão clássica combinada podálica é a situação transversa do segundo gémeo em gestação gemelar.
Nesta situação, a intervenção é tecnicamente simples, uma vez que o canal de parto já foi dilatado pelo primeiro feto. Se surgirem dificuldades durante a execução da versão, a cesárea está indicada. De modo geral, a cirurgia é raramente utilizada devido ao alto perigo e à alta traumatização para um feto viável, pois pode causar hipóxia, traumatismo intracraniano ou lesão da coluna cervical.
Regra de deslocamento do polo pélvico conforme as posições: "Primeira — para a esquerda, segunda — para a direita" (1.ª posição — nádegas desviadas para a esquerda, 2.ª posição — para a direita). A mão direita desloca a pelve, a esquerda mantém a cabeça fletida.
Questões de aulas e exames
Qual é a principal diferença entre a versão externa e a versão de Braxton Hicks?
A versão externa é realizada exclusivamente através da parede abdominal para apresentação cefálica. A versão de Braxton Hicks refere-se à versão combinada externa-interna e é realizada com dilatação cervical incompleta.
Qual é o suporte medicamentoso necessário para a versão externa?
Administram-se $\\beta$-agonistas (tocóliticos) por via intravenosa em infusão contínua. A infusão começa 60 minutos antes do procedimento e continua durante a própria versão para relaxar o útero.
Quais são as principais razões históricas para o abandono da manobra de Arkhangelsky?
A principal razão foram as graves complicações decorrentes do procedimento: descolamento prematuro da placenta normalmente inserida (DPPNI) e parto prematuro (PP).
O que é feito imediatamente após uma versão cefálica externa bem-sucedida?
Depois que o feto é virado com sucesso para a posição longitudinal, realiza-se a amniotomia na paciente.
O que mais estudar sobre o tema
- Técnica da versão combinada externo-interna para o pé
- Particularidades da realização da versão de Braxton Hicks
- Protocolo de uso do aborto medicamentoso (Mifepristona e Misoprostol)
- Complicações específicas da interrupção tardia da gravidez
- Técnica de cesariana em miniatura na interrupção da gravidez com 18–21 semanas
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