Técnica de sutura para ferimentos pequenos
O fechamento cirúrgico de defeitos locais requer estrita observância das regras para não perturbar a urodinâmica.
- Instrumentos e materiais: Utiliza-se uma agulha cilíndrica e fortemente curvada (idealmente atraumática) e material absorvível (na técnica clássica, o categute).
- Passagem do fio: A entrada e saída da agulha são feitas a 1–2 mm da borda da ferida. O espaçamento entre as suturas interrompidas é de 2–3 mm.
- Relação com as camadas: É estritamente proibido englobar a mucosa. Se o fio penetrar no lúmen, ele se tornará o centro de cristalização dos sais urinários (incrustação).
- Nós: Aplica-se uma abordagem em etapas. Primeiro, o cirurgião coloca todas as suturas necessárias ao longo do defeito e somente depois as amarra sequencialmente, movendo-se do centro da ferida para as bordas laterais.
- Guia (Stent): Para a prevenção do estreitamento cicatricial, recomenda-se realizar todas as manipulações sobre um cateter ureteral inserido no lúmen.
Reconstrução em caso de transecção completa
Se o órgão estiver completamente transecstado, uma sutura circular padrão provavelmente resultará em estenose. Portanto, utiliza-se o método de invaginação (telescópico) de uma extremidade na outra:
- Preparação da extremidade distal: Para aumentar o diâmetro do lúmen receptor, a parede do segmento distal é previamente incisada no sentido longitudinal.
- Preparação da extremidade proximal: Uma ou duas suturas em U são aplicadas nela.
- Imersão: Os fios das suturas em U são passados para o interior da extremidade distal. A agulha é exteriorizada de dentro para fora. Ao tracionar os fios, o segmento proximal é suavemente invaginado para o interior do segmento distal alargado.
Cirurgia da junção ureteropélvica
Qualquer alteração de permeabilidade na zona de transição da pelve para o ureter inevitavelmente provoca estase urinária e o desenvolvimento de hidronefrose. A escolha da cirurgia depende da causa da obstrução:
- Correção de estenoses cicatriciais: Baseia-se no princípio de Heineke-Mikulicz. A área estreitada é incisada estritamente no sentido longitudinal, e a ferida resultante é suturada no sentido transversal. Se for necessária uma dilatação máxima, ambas as paredes na área da estenose são incisadas de lado a lado com um bisturi, após o que ambas as incisões são suturadas.
- Intervenções na dilatação pélvica: Se a pelve estiver significativamente dilatada, realiza-se a sua ressecção. Pode ser uma ressecção isolada da parede dilatada (sem afetar a própria junção) ou uma ressecção combinada da pelve e do segmento ureteral estenótico. No segundo caso, forma-se uma nova anastomose entre a parte remanescente da pelve e a extremidade incisada do ureter.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais camadas exatas da parede ureteral devem ser incluídas na sutura para garantir uma estanqueidade confiável?
Ao suturar o ureter, os tecidos são capturados sem o envolvimento da mucosa. Esta regra deve ser seguida para evitar a incrustação das suturas pelos sais urinários. A entrada e a saída da agulha são realizadas a 1–2 mm de distância das bordas da ferida. Utilizam-se suturas de categute interrompidas, que são colocadas a uma distância de 2–3 mm uma da outra. Para a prevenção do estreitamento, recomenda-se colocar as suturas sobre um cateter ureteral inserido no lúmen.
Quais cirurgias epônimas são utilizadas para a ressecção e plastia do segmento ureteropélvico na hidronefrose?
Para a plastia da junção ureteropélvica na hidronefrose, utiliza-se a cirurgia baseada no princípio de Heineke-Mikulicz.
- O princípio de Heineke-Mikulicz consiste em incisar a parede ureteral longitudinalmente no local da estenose cicatricial e, em seguida, suturar a incisão no sentido transversal.
Para uma melhor dilatação da junção, pode-se incisar com um bisturi de lado a lado ambas as paredes do ureter na área da estenose e suturar ambas as incisões. Em caso de dilatação significativa da pelve, realiza-se a sua ressecção com a confecção de uma anastomose entre o ureter incisado e a porção remanescente da pelve.
Quais métodos de plástica reconstrutiva são utilizados em defeitos extensos do ureter, quando a tensão impede a realização da anastomose?
Para a reconstrução do ureter em casos de defeitos, utilizam-se métodos de plástica intestinal e vesical, bem como vários tipos de anastomoses. O método de reconstrução é escolhido individualmente:
- Ureterocistostomia — anastomose do coto ureteral com a bexiga urinária.
- Transureteroureterostomia — conexão com o segundo ureter.
- Cirurgia de Boari — plástica com retalho da bexiga urinária.
- Ileoureteroplastia — substituição do defeito por uma alça de intestino delgado.
Também pode ser utilizada a anastomose padrão termino-terminal.
A regra dos "Três NÃOS" na sutura do ureter: NÃO transfixar a mucosa (risco de cálculos), NÃO suturar sem cateter (risco de estenose), NÃO dar nós imediatamente (primeiro passar todos os fios).
Questões de aulas e exames
Por que a mucosa não deve ser incluída ao suturar o ureter?
Os fios que entram na luz das vias urinárias tornam-se uma matriz para a deposição de sais urinários. Isso leva à incrustação da sutura e à formação de cálculos.
Como evitar o estreitamento do lúmen na anastomose?
Utilizam-se cortes oblíquos das extremidades ureterais, técnicas de sutura em Z e, obrigatoriamente, as suturas são aplicadas sobre um cateter ureteral previamente inserido.
Qual é a essência do princípio de Heineke-Mikulicz nas estenoses da junção?
A área estreitada por cicatriz é incisada no sentido longitudinal, e as bordas da ferida são suturadas no sentido transversal. Isso permite ampliar o lúmen localmente.
Como as extremidades são conectadas em caso de transecção completa do ureter?
Utiliza-se o método de invaginação: a extremidade proximal é puxada para o interior da distal (previamente incisada longitudinalmente) por meio de suturas em U.
O que mais estudar sobre o tema
- Técnica de confecção da anastomose ureteral em Z
- Variantes de cortes oblíquos na anastomose das extremidades ureterais
- Particularidades da ressecção da pelve na hidronefrose acentuada
- Biomecânica da sutura de invaginação na transecção completa
- O princípio de Heineke-Mikulicz na prática urológica
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