Classificação das intervenções
Na cirurgia do espaço retroperitoneal, destacam-se várias orientações principais. A abordagem básica para a maioria delas é a incisão lombar.
- Cirurgias renais: incluem a secção do parênquima (nefrotomia), a abertura da pelve renal (pielotomia), a criação de uma fístula artificial (nefrostomia), bem como a fixação do órgão (nefropexia). Medidas mais radicais incluem a ressecção e a remoção completa do órgão — nefrectomia.
- Intervenções vasculares: realizadas em casos de hipertensão renovascular ou no âmbito do transplante renal.
- Cirurgias adjacentes: manipulações nas glândulas suprarrenais e em várias porções dos ureteres.
Acessos ao rim e ao terço superior do ureter
Para a exposição do rim e da porção proximal do ureter, os cirurgiões aplicam tradicionalmente duas incisões clássicas.
Incisão de Fedorov (lumbotomia) Inicia-se no ápice do ângulo formado pela XII costela e a margem externa do m. erector spinae (cerca de 7–8 cm dos processos espinhosos das vértebras). A linha dirige-se obliquamente para baixo, em direção ao umbigo, e termina na crista ilíaca, embora, se necessário, possa ser prolongada até o próprio umbigo.
Secção por planos:
- Pele, tecido subcutâneo e fáscias.
- A massa muscular é transposta em três camadas. Primeira: m. latissimus dorsi (superiormente) e m. obliquus externus abdominis (inferiormente). Segunda: m. serratus posterior inferior e m. obliquus internus abdominis. Terceira: m. transversus abdominis. Se necessário, secciona-se adicionalmente o m. rectus abdominis até a linha alba.
- Nas camadas profundas, seccionam-se a fascia thoracolumbalis e o m. quadratus lumborum.
O peritônio parietal, juntamente com o tecido adiposo, é descolado rombicamente para medial e para cima. O rim é palpado através da fáscia retrorrenal densa e brilhante, que é seccionada; a cápsula adiposa é descolada de forma romba e o órgão é luxado para a ferida.
Incisão de Bergmann É realizada ao longo da bissetriz do ângulo entre a XII costela e a margem do m. erector spinae. A incisão termina a dois dedos transversos acima da espinha ilíaca ântero-superior. O acesso ao órgão é realizado de maneira análoga à técnica de Fedorov. Existem modificações: se a linha for prolongada para baixo, paralela ao ligamento inguinal, forma-se a incisão de Israel; e para ampliar o acesso superiormente, a linha pode ser estendida até a XI costela.
Acesso ao terço inferior do ureter
Para manipulações na porção pélvica do ureter, até o local de sua inserção na bexiga urinária, a incisão de Pirogov é a ideal.
A linha de incisão começa na espinha ilíaca ântero-superior e estende-se 4 cm acima do ligamento inguinal, estritamente paralela a ele. Durante o acesso, ambos os músculos oblíquos e o transverso do abdome são seccionados, alcançando a margem lateral do músculo reto do abdome. Uma característica importante da manipulação é que o peritônio não é aberto, sendo cuidadosamente afastado para medial e para cima, abrindo um caminho seguro para o ureter.
Acessos à artéria renal
As vias mais racionais para a artéria renal são consideradas a laparotomia mediana e a toracofrenolumbotomia. Esta última é utilizada para realizar endarterectomia, ressecção do segmento vascular estenótico ou cirurgia de ponte de bypass.
A incisão na toracofrenolumbotomia é iniciada no X espaço intercostal, a partir da linha axilar média, e conduzida para a frente em direção à linha mediana anterior do corpo. Após a secção por planos dos tecidos moles até o espaço retroperitoneal, realiza-se a toracotomia no X espaço intercostal e a frenotomia (secção do diafragma).
A chave do acesso é a secção da parte medial do pilar do diafragma. Esta ação permite visualizar a porção tóraco-abdominal da aorta, incluindo o tronco celíaco, a artéria mesentérica superior e ambas as artérias renais.
Ao trabalhar no lado direito, há uma característica importante: a porção média da artéria renal direita está coberta pela veia cava inferior, portanto, a veia deve ser mobilizada. Além disso, o cirurgião deve sempre lembrar da possível presença de artérias acessórias.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais fáscias envolvem o rim no espaço retroperitoneal?
Nas fontes, em relação ao rim e às estruturas perirrenais, são mencionadas:
- Fáscia prerrinal (fascia prerenalis).
- Fáscia retrorrenal (fascia retrorenalis).
- Fáscia de Gerota, que limita o hematoma perirrenal; a extensão do tumor além de seus limites pertence à categoria T4.
- Fáscia de Toldt, localizada no espaço retroperitoneal.
- Fáscia conal lateral, cujo espessamento pode ser observado no hematoma perirrenal.
Quais são os limites anatômicos do trígono lombar de Petit?
Os limites anatômicos do trígono lombar de Petit (Trigonum lumbale) são formados pelas margens dos músculos do dorso e do abdome, bem como por estruturas ósseas.
- Lateralmente — margens do músculo latíssimo do dorso (m. latissimus dorsi) e do músculo oblíquo externo do abdome (m. obliquus externus abdominis).
- Inferiormente — crista ilíaca.
- Assoalho — músculo oblíquo interno do abdome.
Este trígono forma-se devido à divergência das margens dos referidos músculos e constitui um ponto fraco da primeira camada muscular, através do qual podem ocorrer hérnias lombares e a infiltração de abscessos.
Para memorizar os níveis: rim — Fedorov e Bergmann (alto), ureter superior — Bergmann (médio), ureter inferior — Pirogov (baixo, junto ao ligamento inguinal).
Questões de aulas e exames
Como diferenciar o peritônio da fáscia renal no acesso de Fedorov?
A fáscia rirorrenal apresenta-se como uma estrutura densa e brilhante, o que a distingue visualmente do peritônio parietal na ferida operatória.
Em que consiste a chave do acesso na toracofrenolumbotomia?
A principal etapa que proporciona a visualização da aorta e das artérias renais é a secção da parte medial do pilar do diafragma.
Qual estrutura anatômica dificulta o acesso à artéria renal direita?
A porção média da artéria renal direita é coberta anteriormente pela veia cava inferior, por isso, durante a cirurgia, ela deve ser cuidadosamente mobilizada.
O que mais estudar sobre o tema
- Técnica de descolamento rombo da cápsula adiposa do rim
- Mobilização da veia cava inferior em cirurgias vasculares
- Particularidades da tática cirúrgica em artérias renais acessórias
- Laparotomia mediana como acesso alternativo aos vasos renais
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