Indicações e objetivos da cirurgia
O desbridamento cirúrgico primário é indicado para traumatismos cranianos abertos, que são divididos em não penetrantes (dura-máter intacta) e penetrantes (dura-máter lesada).
Indicações absolutas para a cirurgia:
- Fraturas afundadas e cominutivas do crânio (operadas independentemente da presença de sintomas neurológicos).
- Deslocamento de fragmentos da lâmina interna (vítrea) para dentro superior a 1 cm (confirmado em radiografias).
Objetivos da intervenção:
- Interromper o sangramento.
- Remover corpos estranhos.
- Prevenir complicações infecciosas nos tecidos, no osso e na cavidade craniana.
- Evitar lesões adicionais ao cérebro, que pode herniar para dentro da ferida durante o desenvolvimento de edema traumático.
Controle do sangramento
A obtenção de uma hemostasia confiável é uma etapa crítica do DCP.
- Veias emissárias e vasos meníngeos: Utiliza-se tamponamento temporário com gaze, esponja hemostática, feixe de categute ou pequeno pedaço de músculo. O sangramento das veias emissárias é interrompido friccionando cera óssea (para isso, o periósteo é descolado para localizar o orifício ósseo).
- Seios da dura-máter: Pequenos ferimentos são tamponados. Em lesões extensas, a área é amplamente exposta e o seio é ligado com dois fios grossos de categute (recuando 1–2 cm das bordas da ferida). A ligadura é passada com o auxílio de uma agulha grossa e curva através da foice do cérebro (falx cerebri) ou da tendenda do cerebelo (tentorium cerebelli). Para evitar que o fio rasgue a parede, são feitas incisões parassinocudais na dura-máter. Grandes defeitos são fechados com retalho de dura-máter pediculado segundo Burdenko.
- Artérias meníngeas e vasos cerebrais: As artérias meníngeas são ligadas com pontos transfixantes ou clipadas. Pequenos vasos cerebrais são comprimidos com gaze úmida embebida em peróxido de hidrogênio a 3% ou esponja hemostática, irrigados com solução fisiológica morna. Artérias calibrosas devem ser clipadas.
Etapas do tratamento da ferida
O tratamento cirúrgico é realizado estritamente por planos:
- Tecidos moles: As bordas da ferida são excisadas de forma econômica até o osso (em 0,3–0,5 cm), conferindo ao defeito uma forma oval-alongada. O sangramento é interrompido por compressão, seguida por pinçamento, ligadura ou coagulação.
- Ferida óssea: Após o afastamento das bordas dos tecidos moles, os fragmentos livres são removidos. As bordas do defeito ósseo são ressecadas com pinças-gubia de Luer ou Borchardt até expor a dura-máter inalterada. É obrigatória a remoção de fragmentos da lâmina interna ocultos sob as bordas. Em fraturas afundadas, realiza-se craniotomia osteoplástica, posicionando a fratura no centro do retalho confeccionado.
- Dura-máter: A dura-máter é inspecionada através do orifício ósseo. Se estiver intacta e pulsátil, não é tocada. Em caso de tensão, pulsação fraca e hematoma subdural translúcido, tenta-se aspirar o sangue através de uma agulha; se falhar, a dura-máter é aberta em cruz. As bordas lesadas da dura-máter são excisadas de forma muito econômica, após a remoção prévia de fragmentos ósseos encravados.
- Ferida cerebral: O tecido desvitalizado, fragmentos ósseos e hematomas subdurais são lavados cuidadosamente com um jato de solução isotônica morna de cloreto de sódio. Para melhor eliminação do conteúdo, utiliza-se a manobra de compressão das veias jugulares do paciente (isso aumenta a pressão intracraniana).
Conclusão da cirurgia e sutura
A ferida é suturada por planos para restabelecer a estanqueidade do espaço subaracnóideo. A sutura primária total é aplicada se a cirurgia foi realizada nas primeiras horas, os corpos estranhos foram totalmente removidos e o risco de infecção ou edema cerebral pronunciado for mínimo.
Ordem de fechamento:
- Dura-máter: Aplicam-se pontos separados com fios finos de seda. Os defeitos são fechados com um retalho de aponeurose ou uma lâmina de dura-máter adjacente segundo Burdenko.
- Retalho ósseo: Na craniotomia osteoplástica, ele é recolocado no lugar e fixado com categute através do periósteo, gálea aponeurótica e músculo.
- Gálea aponeurótica e periósteo: Suturados com seda fina ou fios sintéticos.
- Pele: Pontos separados de seda. Drenos de borracha são inseridos no tecido subaponeurótico para drenagem.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais métodos são utilizados para estancar o sangramento de pequenos vasos cerebrais durante o DCP?
Para estancar o sangramento de pequenos vasos cerebrais, utilizam-se métodos mecânicos, químicos e térmicos.
- Esponja hemostática — aplicada diretamente na área sangrante.
- Tamponamento — compressão com gaze úmida ou tampão frouxo com peróxido de hidrogênio a 3%.
- Irrigação — lavagem da ferida com solução isotônica morna de cloreto de sódio.
- Eletrocoagulação — uso de corrente alternada de alta frequência, desde que a ferida esteja seca (sem carbonizar os tecidos).
Quais tipos de craniotomia são utilizados em fraturas afundadas da calota craniana?
Nas fraturas afundadas da calota craniana, utiliza-se a craniotomia osteoplástica: ela é realizada ao redor da área danificada de modo que o local da fratura fique no centro do retalho ósseo. Após o tratamento da dura-máter e da ferida cerebral, o retalho ósseo com o defeito é recolocado no lugar e fixado com suturas através do periósteo. Em crianças, pode ser realizada a реposições da fratura afundada utilizando um elevador.
Quais são os métodos existentes para a plástica de defeitos da dura-máter durante o DCP?
Para a plástica de defeitos da dura-máter, utilizam-se um retalho livre de aponeurose, uma camada superficial de dura-máter de uma área adjacente segundo Burdenko, um retalho livre da fáscia lata ou aloenxertos fasciais conservados.
Quais complicações podem surgir no pós-operatório imediato após o DCP craniano?
No pós-operatório imediato após o DCP craniano, podem surgir complicações infecciosas, incluindo supuração da ferida operatória e complicações purulento-inflamatórias intracranianas. Em caso de supuração, realizam-se a retirada dos pontos cirúrgicos e a revisão da ferida. A ameaça de edema cerebral é uma contraindicação para a realização de sutura primária total.
Questões de aulas e exames
Qual é a particularidade do trauma craniano contuso?
Em um trauma contuso, a lâmina interna (vítrea) dos ossos da calota craniana sofre a maior destruição, sendo a zona de lesão frequentemente mais ampla do que na lâmina externa.
Como ligar o seio da dura-máter em caso de ferimento extenso?
O seio é ligado com duas ligaduras grossas de categute, recuando 1–2 cm das bordas da ferida. A agulha é passada através da foice do cérebro ou da tendenda do cerebelo, após realizar incisões parassinusoidais na dura-máter para evitar o corte da parede.
O que fazer se houver um hematoma translúcido através da dura-máter intacta?
Primeiro, tenta-se aspirar o hematoma subdural através de uma agulha. Se os coágulos não puderem ser removidos, a dura-máter é incisada em cruz.
Como limpar o trajeto da ferida no cérebro de detritos e coágulos?
O conteúdo é lavado cuidadosamente com um jato de solução isotônica morna de cloreto de sódio. Adicionalmente, pode-se comprimir as veias jugulares para aumentar a pressão intracraniana e expulsar os detritos.
O que mais estudar sobre o tema
- Técnica de craniotomia osteoplástica em fraturas afundadas
- Tipos de fraturas dos ossos da calota craniana (trincas, cominutivas, afundadas)
- Plástica de defeitos da dura-máter segundo Burdenko
- Particularidades da punção suboccipital da cisterna magna
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