Indicações e planejamento do acesso
O principal objetivo da cirurgia é obter acesso temporário amplo às estruturas do encéfalo e, em seguida, restaurar a integridade anatômica da calota craniana. Mais frequentemente, o acesso é realizado na região frontotemporoparietal.
A intervenção é frequentemente realizada por indicações vitais de urgência em neurocirurgia. As principais indicações incluem acidentes vasculares cerebrais, remoção de hematomas intracranianos, focos inflamatórios e tumores, bem como a necessidade de interrupção urgente de hemorragia do tronco ou do ramo posterior da artéria meníngea média (a. meningea media).
Para o planejamento preciso, os cirurgiões utilizam o esquema de Krönlein. A incisão dos tecidos moles é marcada em forma de ferradura, devendo a base do retalho estar voltada inferiormente, em direção ao arco zigomático. Isso é criticamente importante para preservar a irrigação sanguínea adequada, garantida pelos vasos dessa região (geralmente a artéria temporal superficial). O comprimento da base deve ser de pelo menos 6 a 7 cm, e suas margens devem distar 1 cm da margem orbitária e do trago.
Confecção do retalho de partes moles
A operação envolve a confecção separada dos tecidos. Primeiramente, é confeccionado o retalho cutâneo-aponeurótico-muscular. Com uma linha contínua, o cirurgião incide a pele, o tecido subcutâneo e a gálea aponeurótica. Aqui vigora uma regra inegável: a incisão cutânea deve ser mais ampla do que a incisão óssea planejada. Se as linhas de sutura dos tecidos moles e o corte ósseo coincidirem no mesmo nível, o risco de infecção pós-operatória e de extravasamento de líquido cefalorraquidiano (liquorreia) aumentará drasticamente.
Após a incisão da pele, expõem-se as camadas profundas: o músculo temporal (m. temporalis), a fáscia e o periósteo (periosteum). O músculo temporal é cuidadosamente divulsionado ao longo de suas fibras nas partes superiores e seccionado transversalmente com bisturi elétrico ou lâmina nas partes inferiores. O retalho de partes moles confeccionado é rebatido para baixo e colocado delicadamente sobre compressas de gaze embebidas previamente em solução de peróxido de hidrogênio a 3%.
Trepanação óssea e rebatimento do retalho
Na etapa seguinte, confecciona-se o retalho ósteo-periosteal. O periósteo é incisado em arco, a exatamente 1 cm de distância das margens da incisão cutânea realizada anteriormente, e descolado em ambas as direções, criando um «corredor» liso com largura igual ao diâmetro da broca.
Ao longo do perímetro do contorno marcado, realizam-se de 5 a 7 furos de trépano. Deve-se trabalhar com o instrumento com extremo cuidado: o osso temporal nessa zona é delgado, havendo um risco real de a broca «afundar» no parênquima cerebral.
Após a realização dos furos, a dura-mater (dura mater) é cuidadosamente descolada da tábua óssea interna. Para conectar os furos, utiliza-se a serra de Gigli (serra de fio). Para não danificar a membrana cerebral, introduz-se um condutor de Polenov metálico através dos furos de trépano, entre o osso e a dura mater. Sua extremidade espessada descola rombamente os tecidos, e um gancho especial laça a alça da serra, que é então exteriorizada.
O corte das pontes ósseas é realizado estritamente em um ângulo de 45° em relação à superfície do crânio. Graças a isso, a área externa do retalho ósseo torna-se maior que a interna — ao fechar a ferida, ele se encaixa no defeito como uma rolha, sem afundar para o interior.
A ponte óssea inferior não é completamente serrada. Dois elevadores são inseridos nos furos adjacentes para fraturar a base. Caso o osso não ceda, ele é cortado com o cinzento-gueia ou com pinças-goiva de Dahlgren. O retalho é rebatido, preservando obrigatoriamente a conexão com o periósteo para garantir a nutrição.
Tempo intracraniano e finalização
Na ferida aberta, o cirurgião depara-se com uma dura-mater tensa. Dependendo do objetivo operatório, ela é incisada linearmente ou em formato cruzado (em ferradura), considerando obrigatoriamente a topografia dos vasos venosos e arteriais. As margens da membrana são presas com fios de sustentação para a inspeção do espaço subdural.
Em casos de sangramento da a. meningea media, o vaso é transfixado com pequenas agulhas redondas e firmemente ligado com finas ligaduras de seda. A cavidade é lavada com um jato de solução isotônica de cloreto de sódio, removendo o hematoma e os coágulos sanguíneos.
Após a conclusão da etapa principal, o retalho ósseo é recolocado em seu leito recém-formado. A operação termina com uma hemostasia rigorosa e sutura cuidadosa por planos da ferida.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais linhas e marcos anatômicos são utilizados para traçar o esquema de Krönlein?
Para traçar o esquema de Krönlein, utilizam-se duas linhas horizontais, três verticais e uma sagital, traçadas sobre os marcos ósseos do crânio.
- Linha sagital mediana: da glabela (glabella) até a protuberância occipital externa (protuberantia occipitalis externa).
- Linha horizontal inferior principal: passando pela margem infraorbitária e pela borda superior do meato acústico externo.
- Linha horizontal superior: passando pela margem supraorbitária, paralela à inferior.
- Linha vertical anterior: passando pelo meio do arco zigomático.
- Linha vertical média: passando pelo meio do processo condilar da mandíbula.
- Linha vertical posterior: passando pela borda posterior da base do processo mastoide.
Quais instrumentos cirúrgicos são utilizados para fazer os furos e serrar o osso durante a trepanação?
Para a confecção dos furos de trépano e o corte ósseo durante a trepanação, utilizam-se instrumentais neurocirúrgicos e ósseos especiais.
- Trépanos e brocas: trépanos manuais ou elétricos com brocas em lança, cônicas e esféricas (redondas) para a perfuração de orifícios.
- Serra de Gigli: serra de fio para serrar as pontes ósseas entre os furos.
- Condutor de Polenov: placa metálica para passar a serra de Gigli entre o osso e a dura-mater.
- Pinças-goiva de Dahlgren: para cortar a base do retalho ou separar segmentos ósseos.
Também podem ser utilizados perfuradores, brocas elétricas e perfuradores manuais.
De que maneiras é realizada a hemostasia cirúrgica de uma artéria meníngea média lesionada?
A hemostasia cirúrgica de uma artéria meníngea média lesionada é realizada por meio de sua laqueadura.
- Ligadura das extremidades arteriais: método principal em que o tronco ou os ramos da artéria meníngea média são transfixados com o auxílio de pequenas agulhas redondas.
- Laqueadura: amarração do vaso com finas ligaduras de seda.
Para acessar o tronco e o ramo posterior da artéria visando à sua laqueadura, realiza-se uma cranioplastia osteoplástica com a confecção de um retalho em ferradura cuja base fica junto ao arco zigomático.
Por qual abertura anatômica a artéria meníngea média penetra na cavidade craniana?
A artéria meníngea média penetra na cavidade craniana através do forame espinhoso.
- Forame espinhoso (foramen spinosum): estrutura anatômica pela qual passam a artéria meníngea média (a. meningea media), bem como a veia que a acompanha e o ramo meníngeo do nervo mandibular.
A artéria dirige-se a esse forame a partir da primeira porção (maxilar) da artéria maxilar (a. maxillaris).
Em que a cranioplastia osteoplástica difere da trepanação descompressiva (ressectiva)?
A cranioplastia osteoplástica envolve a ressecção de um retalho ósseo mantido por um pedículo nutricio com sua posterior recolocação, sendo utilizada para acessar a cavidade craniana preservando o retalho ósseo para o fechamento do defeito. A trepanação ressectiva é indicada quando o tumor se localiza na fossa craniana posterior ou em casos de hipertensão intracraniana grave com risco de herniação; a trepanação descompressiva é aplicada na compressão do encéfalo.
A regra dos «diferentes níveis»: a linha de sutura dos tecidos moles nunca deve coincidir com a linha de corte ósseo. Esta é a principal condição para a prevenção de infecções e liquorreia.
Questões de aulas e exames
Por que serrar o osso em um ângulo de 45 graus?
Com esse corte embiselado, a superfície externa do retalho torna-se maior que a interna. Isso forma um degrau ósseo peculiar, que impede de forma confiável que o retalho afunde na cavidade craniana após a cirurgia.
Como proteger as meninges durante o uso da serra de fio?
Para isso, utiliza-se o condutor de Polenov. A extremidade espessada da placa metálica é introduzida entre o osso e a dura-mater, isolando os tecidos da ação traumática da serra de Gigli.
Por que a base do retalho ósseo deve ser fraturada, e não totalmente serrada?
A fratura da ponte óssea inferior permite preservar a continuidade do pedículo periosteal nutricio. É através dele que se efetua a irrigação sanguínea do osso, necessária para a sua integração.
O que mais estudar sobre o tema
- Esquema de Krönlein para a projeção de formações intracranianas
- Topografia da artéria meníngea média e técnica de sua laqueadura
- Suprimento sanguíneo do retalho cutâneo-aponeurótico da região temporal
- Métodos de hemostasia em lesões das granulações aracnóideas e dos seios da dura-mater
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