Classificação das vias de acesso cirúrgico
A escolha da via de acesso cirúrgico determina o curso de toda a operação. Nas hérnias de localização femoral, destacam-se duas abordagens principais:
- Via femoral. A incisão é realizada diretamente sobre a protusão herniária na coxa. O cirurgião atua no anel femoral (anulus femoralis) por baixo, a partir da coxa.
- Via inguinal. A cirurgia inicia-se com a abertura do canal inguinal, como no tratamento das hérnias inguinais. Isso permite abordar o defeito por cima, a partir do espaço pré-peritoneal.
Via femoral: técnica de Bassini
Operação clássica destinada ao fechamento do anel herniário a partir da coxa.
- Acesso e dissecção. Uma incisão vertical na pele e no tecido subcutâneo (10–12 cm) é iniciada logo acima do ligamento inguinal. O cirurgião afasta os linfonodos e a veia safena magna. O saco é dissecado até o colo. É extremamente importante preservar os vasos femorais (especialmente a veia), localizados lateralmente ao anel herniário.
- Tratamento da hérnia. Abertura do saco, redução do conteúdo para a cavidade abdominal, laqueadura e secção do colo.
- Plastia do anel. O principal objetivo é eliminar o defeito. Para isso, o ligamento inguinal (lig. inguinale) é suturado ao ligamento pectíneo (lig. pectineale / ligamento de Cooper) com 2–3 pontos usando uma agulha fortemente curvada. Nesse caso, o ligamento inguinal é tracionado para cima, e a veia femoral é deslocada lateralmente.
- Fechamento da fenda subcutânea. No final da operação, a borda falciforme lateral (margo falciformis) é suturada à fáscia do músculo pectíneo, fechando o hiatus saphenus.
Via inguinal: técnicas de Ruggi e Parlavecchio
Este método exige a incisão da pele e da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome, a abertura do canal inguinal e o afastamento do funículo espermático superiormente. Em seguida, o cirurgião incisa a parede posterior do canal (fáscia transversal), penetra no tecido adiposo pré-peritoneal, localiza o colo do saco e traciona a hérnia para cima.
Após o tratamento do saco, inicia-se a herniorrafia, que possui duas variantes principais:
- Técnica de Ruggi. O ligamento inguinal é suturado ao ligamento pectíneo (de Cooper) posteriormente ao funículo espermático. Desvantagem: o ligamento inguinal é deslocado inferiormente, alargando o espaço inguinal. Isso aumenta o risco de aparecimento de hérnias inguinais diretas no futuro.
- Técnica de Parlavecchio. Variante aprimorada. Suturam-se imediatamente ao ligamento pectíneo tanto o ligamento inguinal quanto as bordas inferiores dos músculos transverso e oblíquo interno do abdome. Isso elimina a desvantagem do método de Ruggi, pois o anel femoral é obliterado e o espaço inguinal é reforçado simultaneamente.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais estruturas anatômicas formam as paredes do canal femoral?
O canal femoral possui três paredes, sendo desprovido de parede medial.
- Parede anterior — formada pela lâmina superficial da fáscia lata.
- Parede posterior — formada pela lâmina profunda da fáscia lata (fascia iliopectinea).
- Parede lateral — formada pela circunferência medial da veia femoral (v. femoralis).
O que é o «corona mortis» (coroa da morte) e com qual parede do anel femoral ele se relaciona?
O «corona mortis» (corona mortis) é uma variação anatômica vascular que consiste em uma anastomose perigosa entre a artéria obturatória e a artéria ilíaca externa ou epigástrica inferior. As fontes fornecidas não especificam com qual parede exata do anel femoral esta estrutura se relaciona. Observa-se apenas que ela passa adjacente ao anel, situando-se próxima ao osso púbico e à sínfise púbica. A presença desta anastomose acarreta um elevado risco de hemorragia maciça durante intervenções cirúrgicas.
Quais camadas de tecidos são incisadas sequencialmente na via inguinal (técnicas de Ruggi, Parlavecchio) até a cavidade pré-peritoneal?
Na via inguinal para o tratamento cirúrgico da hérnia femoral, os tecidos são incisidos em estrita sequência até o espaço pré-peritoneal.
- Pele (cutis).
- Tecido adiposo subcutâneo (tela subcutanea).
- Fáscia superficial (fascia superficialis).
- Aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome — sua incisão permite abrir a parede anterior do canal inguinal.
- Fáscia transversal (fascia transversalis) — a incisão longitudinal desta fáscia (parede posterior do canal inguinal) permite o acesso ao espaço pré-peritoneal.
Quais órgãos internos compõem mais frequentemente o conteúdo do saco herniário na hérnia femoral?
As fontes sobre hérnia femoral indicam diretamente que, com o aumento da pressão intra-abdominal, uma alça de intestino delgado empurra o peritônio parietal à sua frente na região do anel femoral.
As fontes gerais sobre hérnias abdominais indicam que o conteúdo herniário é constituído mais frequentemente pelo omento maior e por alças de intestino delgado; mais raramente, por outros órgãos da cavidade abdominal.
Para memorizar a herniorrafia de Parlavecchio: «Parlavecchio — PAR de ligamentos e músculos». Sutura-se um PAR: o ligamento inguinal + as bordas musculares (oblíquo interno e transverso) ao ligamento de Cooper.
Questões de aulas e exames
Como o acesso femoral difere do acesso inguinal?
No acesso femoral, o acesso ao anel herniário e o seu fechamento são realizados por baixo, a partir da coxa. No acesso inguinal, o cirurgião primeiro abre o canal inguinal, penetra no espaço pré-peritoneal e traciona a hérnia para cima.
Qual é a principal desvantagem da técnica de Ruggi?
Ao suturar apenas o ligamento inguinal ao ligamento de Cooper, o primeiro é tracionado para baixo. Isso aumenta a altura do espaço inguinal, o que pode desencadear o desenvolvimento de uma hérnia inguinal direta.
A qual estrutura os tecidos são fixados na herniorrafia femoral?
A principal estrutura de ancoragem na maioria dos tipos de herniorrafia (Bassini, Ruggi, Parlavecchio) é o ligamento pectíneo (ligamento de Cooper / lig. pectineale).
O que mais estudar sobre o tema
- Topografia do trígono femoral e do canal femoral
- Anatomia do canal inguinal e do espaço inguinal
- Diferenças na técnica de tratamento do saco herniário nas hérnias oblíquas e diretas
- Fáscias da coxa: fáscia superficial, fáscia lata, margo falciformis
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