Pré-requisitos anatômicos
A intervenção cirúrgica na forma congênita da patologia exige uma compreensão clara da anatomia topográfica da região. Ao contrário das hérnias adquiridas, aqui o saco herniário é o próprio processo vaginal do peritônio não obliterado (processus vaginalis).
Características-chave que determinam o curso da cirurgia:
- O funículo espermático não apenas se apoia, mas está firmemente fixado externamente à parede do saco herniário. Isso cria um alto risco de lesão iatrogênica aos elementos do funículo.
- O testículo é revestido pelo peritônio de forma mesoperitoneal. Ele se encontra diretamente no interior do saco herniário, posicionado ali junto com os órgãos abdominais herniados.
Justamente essas características anatômicas determinam a necessidade de cuidado especial na preparação dos tecidos e na escolha do método de tratamento do colo.
Etapas iniciais e revisão
A cirurgia começa com a obtenção do acesso cirúrgico e a realização de uma revisão minuciosa. O cirurgião realiza a abertura longitudinal do saco herniário, após o qual reduz cuidadosamente o seu conteúdo de volta para a cavidade abdominal.
Uma etapa obrigatória é o exame visual da superfície interna do saco. Isso permite garantir a redução completa dos órgãos e preparar os tecidos para as manipulações subsequentes de separação da cavidade abdominal.
Métodos de tratamento do colo do saco herniário
Dependendo da intensidade das aderências e da espessura dos tecidos, utiliza-se um dos dois principais métodos de tratamento do colo.
Método 1: Técnica padrão Utilizada quando é possível realizar a separação segura dos tecidos.
- Realiza-se a secção transversal do peritônio na parede posterior do colo.
- Efetua-se a divulsão romba do colo em relação aos elementos do funículo espermático. Para isso, o cirurgião utiliza uma tórula de gaze em combinação com hidrodissecção (injeção de solução de novocaína para a clivagem dos tecidos).
- O colo é transfixado e suturado de forma segura.
Método 2: Em caso de aderência firme Se os elementos do funículo estiverem intimamente aderidos ao saco atenuado, a tentativa de dissecção pode causar ruptura. Nessa situação, aplica-se a confecção de uma sutura em bolsa a partir do interior.
- Especificidade da técnica: A sutura em bolsa é aplicada de modo a não abranger o funículo sob hipótese alguma. O cirurgião praticamente «passa por cima» dele com a agulha. O peritônio é capturado em ambos os lados, e o próprio funículo espermático permanece estritamente fora da sutura aplicada.
Seção do saco e prevenção de hidrocele
Após a aplicação da sutura, é necessário seccionar corretamente o saco. Para isso, afasta-se cerca de 1,5 a 2,0 cm distalmente ao local da sutura e incide-se a parede do saco em sentido transversal. A margem distal é mobilizada para baixo e, somente então, a sutura em bolsa ou laqueadura é definitivamente apertada.
Uma vez que a porção restante do processo vaginal pode causar o desenvolvimento de hidrocele (hydrocele), realiza-se uma das medidas profiláticas:
- Opção A: Resseca-se uma pequena faixa de peritônio (com cerca de 1,5–2,0 cm de largura) ao longo do funículo espermático, imediatamente ao redor do testículo.
- Opção B (Cirurgia de Winkelmann): As túnicas do saco são evertidas atrás do funículo espermático e do testículo, após o que suas margens são suturadas entre si com pontos de catgut.
Término da cirurgia
Na etapa final da cirurgia, o testículo é cuidadosamente acomodado no fundo da bolsa escrotal, restaurando sua posição fisiológica. O toque final é a plástica do canal inguinal, que, nesta patologia, consiste no reforço de sua parede anterior para prevenir recidivas.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são as principais diferenças na tática cirúrgica entre a hérnia inguinal congênita e a indireta adquirida?
As principais diferenças residem nas características do tratamento do saco herniário e da plástica do canal inguinal.
| Característica | Hérnia inguinal congênita | Hérnia inguinal indireta adquirida |
|---|---|---|
| Base anatômica do saco | Processo vaginal do peritônio não obliterado; funículo espermático firmemente fixado externamente à parede do saco; testículo localizado dentro do saco junto com o conteúdo herniário | Nas fontes bibliográficas, para a hérnia inguinal indireta descreve-se a plástica do canal inguinal segundo Bassini |
| Objetivo/princípio da cirurgia | Eliminação da comunicação do saco herniário com a cavidade abdominal | Reforço da parede posterior do canal inguinal |
| Tratamento do saco | Abertura longitudinal do saco, redução do conteúdo, tratamento do colo; em caso de aderência firme dos elementos do funículo ao saco delgado, aplica-se uma sutura em bolsa por via interna | Etapas principais do tratamento do saco: abertura, redução do conteúdo, transfixação do colo, ressecção do saco |
| Plástica do canal inguinal | Reforço da parede anterior do canal inguinal | Segundo Bassini: estreitamento do anel inguinal interno dilatado e reforço da parede posterior do canal inguinal |
Quais nervos podem sofrer lesão iatrogênica durante o acesso e a plástica da parede anterior do canal inguinal?
De acordo com as fontes citadas, os seguintes ramos do plexo lombar são descritos na região inguinal:
- Nervo ilioinguinal (n. ilioinguinalis) — emerge do canal inguinal, torna-se superficial e inerva a pele na região do escroto ou dos grandes lábios.
- Nervo iliohipogástrico (n. iliohypogastricus) — ramifica-se nas regiões inguinal e pubiana.
Ambos os nervos passam entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdômen e penetram na bainha do músculo reto abdominal.
Para escolher o método de tratamento do colo: se os tecidos permitirem — INCIDA E SEPARE (novocaína + tórula). Se o saco for fino e o funículo estiver firmemente aderido — SUTURE POR DENTRO (bolsa passando «por cima» do funículo).
Questões de aulas e exames
O que constitui o saco herniário em uma hérnia inguinal congênita?
O saco herniário é representado pelo processo vaginal do peritônio não obliterado (processus vaginalis).
Qual é a principal dificuldade anatômica ao isolar o saco?
O funículo espermático está firmemente fixado externamente à parede do saco herniário, o que exige o uso de hidrodissecção com novocaína ou a aplicação de uma sutura em bolsa interna para evitar lesão ao funículo.
Como prevenir o desenvolvimento de hidroцеle (hydrocele) após a cirurgia?
Realiza-se a ressecção de uma faixa de peritônio (1,5–2,0 cm) ao longo do funículo ou a cirurgia de Winkelmann — eversão e sutura do saco atrás do testículo com fios de catgut.
Como a intervenção cirúrgica é finalizada?
O testículo é acomodado no fundo da bolsa escrotal, após o que se realiza obrigatoriamente a plástica da parede anterior do canal inguinal.
O que mais estudar sobre o tema
- Fundamentação da escolha da plástica da parede anterior do canal inguinal
- Técnica e física da hidrodissecção dos tecidos com solução de novocaína
- Análise detalhada da cirurgia de Winkelmann
- Complicações em caso de inclusão acidental do funículo espermático na sutura em bolsa
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