Endoleaks tipos 1 e 2: causas e conduta
Um endoleak (endoleak, vazamento) é a persistência do fluxo sanguíneo dentro do saco aneurismático fora da endoprótese aórtica implantada.
O Tipo 1 é causado por vedação (seal) inadequada entre o dispositivo e a parede do vaso. Distingue-se o tipo 1A (na extremidade proximal) e o 1B (na distal). Isso resulta de migração do dispositivo, erros de dimensionamento ou morfologia desfavorável do colo (por exemplo, ateromatose parietal). A patologia causa aumento constante da pressão no saco aneurismático e risco de ruptura. Requer tratamento obrigatório: extensão proximal ou distal da endoprótese, uso de manguitos (cuffs), endofixadores (endoanchors) ou modelagem por balão.
O Tipo 2 ocorre pelo preenchimento retrógrado do saco a partir de pequenos ramos colaterais não ocluídos (artérias intercostais, lombares, mesentérica inferior). Não requer intervenção imediata: a cirurgia é indicada apenas se houver expansão comprovada do saco aneurismático. É tratado por embolização transcateter com agentes líquidos (por exemplo, Onyx) ou embolização percutânea direta guiada por TC.
Endoleaks tipos 3, 4 e 5
Outros tipos de vazamentos estão relacionados ao material ou à construção da própria prótese:
- Tipo 3: ocorre devido à desunião dos componentes modulares do graft ou rupturas em seu tecido. Requer a colocação de endopróteses de sobreposição (overlapping) adicionais para fechar o defeito.
- Tipo 4: porosidade (porosity) transitória do material da prótese, equivalente ao "transudato" de próteses cirúrgicas tecidas. Não requer tratamento.
- Tipo 5 (endotensão): aumento contínuo do saco aneurismático na ausência de endoleak visível. É característico de tipos mais antigos de grafts. É tratado com a colocação de novos stents internos (relining) ou explantação do dispositivo.
Migração, acotovelamento e oclusão do dispositivo
A cada batimento cardíaco, o fluxo sanguíneo exerce carga significativa sobre a endoprótese, tendendo a deslocá-la distalmente no sentido do fluxo.
A migração do dispositivo, bem como alterações morfológicas de longo prazo da aorta (diâmetro estreito, tortuosidade), podem levar ao acotovelamento do ramo (limb kinking). Isso acarreta risco de trombose local, oclusão da luz, embolização distal, bem como perda de vedação com o desenvolvimento de endoleaks tipo 1 ou 3.
A frequência dessas complicações em dispositivos modernos é de 1–2%. Para corrigir a migração, são instaladas endopróteses adicionais e, em casos de acotovelamento acentuado, stents metálicos descobertos (bare metallic stents) são implantados na luz do graft.
Infecção da endoprótese e fístulas
A infecção da endoprótese (graft infection) é uma complicação rara acompanhada pelo desenvolvimento de coleções líquidas e abscessos para-aórticos (incluindo no músculo psoas — psoas collection). Na angiotomografia, o sinal de infecção é a densificação inflamatória da gordura para-aórtica e a presença de gás no saco aneurismático fora do período pós-operatório precoce. O tratamento inclui drenagem percutânea e antibioticoterapia.
Uma das complicações mais graves são as fístulas aortoentéricas (aortoenteric fistulas). Elas podem atuar como causa ou consequência de infecção. A prática clínica descreve casos de formação de fístula enteroaórtica devido à erosão da parede aórtica por um stent duodenal colocado. Manifesta-se por hemorragia gastrointestinal intermitente. Para isolar a fístula, utiliza-se EVAR de urgência combinada com antibioticoterapia prolongada.
Radiologia diagnóstica
As complicações do EVAR exigem uma abordagem multidisciplinar e monitoramento rigoroso por imagem. Os principais métodos de imagem são:
- Angiotomografia (CTA): o padrão-ouro, confirma o acúmulo de contraste no saco aneurismático e sua relação anatômica com os ramos da aorta, permitindo visualizar fístulas e gás.
- Doppler de energia (Power Doppler US): utilizado para avaliar a direção do fluxo sanguíneo a partir de colaterais.
- Ultrassonografia com contraste (CEUS): demonstra claramente o extravasamento de contraste para fora dos ramos da endoprótese.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais características anatômicas do colo do aneurisma são contraindicações ao EVAR padrão?
As características anatômicas desfavoráveis do colo do aneurisma que limitam o reparo endovascular padrão incluem:
- Colo em forma de barril (barrel neck) abaixo do nível das artérias renais.
- Colo cônico curto (short conical neck); distância entre o colo proximal do aneurisma e a artéria renal inferior inferior a 15 mm.
- Angulação — ângulo de curvatura do colo nos planos anteroposterior e lateral superior a 60 graus.
- Alterações ateromatosas acentuadas da parede, incluindo ateromatose parietal.
A forma cônica e as alterações ateromatosas acentuadas podem prejudicar a adaptação proximal e a vedação, enquanto um ângulo superior a 60 graus aumenta o risco de migração do stent.
Qual é a semiologia de imagem do endoleak tipo 2 durante a ultrassonografia com contraste (CEUS)?
Durante a ultrassonografia com contraste, o endoleak tipo 2 é visualizado como um acúmulo de meio de contraste no interior do aneurisma.
O meio de contraste é claramente identificado nas porções anteriores do saco aneurismático. Ele se localiza externamente aos ramos da endoprótese (stent-graft limbs). Tal padrão de imagem confirma a presença de preenchimento retrógrado do saco a partir de ramos colaterais da aorta, como a artéria mesentérica inferior ou artérias lombares, que não foram ocluídos durante a intervenção endovascular.
Causas de endoleaks por tipo: 1 — extremidades (falha na vedação), 2 — ramos (fluxo retrógrado), 3 — própria prótese (ruptura ou desconexão), 4 — poros (transudato), 5 — expansão sem causa aparente (endotensão).
Questões de aulas e exames
Por que o endoleak tipo 1 requer intervenção cirúrgica obrigatória?
No tipo 1, a vedação entre a endoprótese e a parede da aorta está comprometida. Isso resulta em pressão sistêmica direta sobre as paredes do saco aneurismático, sua expansão rápida e um risco extremamente alto de ruptura fatal.
O endoleak tipo 2 precisa sempre ser operado?
Não. Em 50% dos casos, ele fecha espontaneamente em 12 meses. A intervenção (embolização) é indicada apenas se exames de controle demonstrarem aumento nas dimensões do saco aneurismático.
Como se corrige o acotovelamento do ramo da endoprótese?
Em caso de dobra estenótica significativa (kinking) para o interior do lúmen da endoprótese, são colocados stents metálicos nus de suporte adicionais no local do estreitamento.
O que mais estudar sobre o tema
- Comparação dos resultados tardios do EVAR e do tratamento cirúrgico aberto (estudos EVAR trial 1, DREAM, OVER)
- Uso de endopróteses fenestradas e com ramos em aneurismas justarrenais
- Tratamento endovascular de urgência de lesões traumáticas da aorta torácica (TEVAR)
- Técnica de embolização percutânea direta de endoleak guiada por TC
- Protocolos de monitoramento de imagem vitalício para pacientes pós-EVAR
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