Anatomia desfavorável para a aorta abdominal (EVAR)
Os fatores anatômicos podem representar uma limitação séria para a colocação de um stent-graft. O principal problema frequentemente reside na morfologia do colo do aneurisma — a seção saudável da aorta localizada abaixo dos óstios das artérias renais.
Principais obstáculos técnicos:
- Colo curto: distância criticamente pequena para fixação. O colo também pode ter um formato desfavorável (por exemplo, cônico curto ou em formato de barril).
- Angulação acentuada: o ângulo de curvatura entre a região suprarrenal e o colo pode atingir 90 graus. O colo fica localizado quase horizontalmente, o que impede o posicionamento adequado.
- Lesões da parede: presença de ateroma acentuado, trombo mural ou ulceração focal (especialmente na parede posterior) na zona de fixação pretendida.
- Acesso estreito: a passagem de um sistema de grosso calibre por artérias ilíacas estreitadas ou tortuosas ameaça romper tais vasos. Nestes casos, recorre-se à instalação de um conduto ou à técnica Pave and Crack (colocação de um stent prévio com ruptura intencional da parede do próprio vaso por dentro).
Particularidades das intervenções na aorta torácica (TEVAR)
No tratamento endovascular de aneurismas da aorta torácica (Thoracic Aortic Aneurysm, TAA), a geometria do arco aórtico e a localização da patologia de acordo com a classificação de Stanford desempenham um papel fundamental (o tipo B é adequado para TEVAR, o tipo A, via de regra, não).
A angulação do arco apresenta uma dificuldade particular:
- Arco normando (Norman arch): o arco tem o formato de uma curva suave. Esta é uma variante favorável para a prótese endovascular.
- Arco gótico (Gothic arch): o arco possui um ápice pontiagudo com um ângulo agudo. Com esta anatomia, o stent-graft adere mal à parede na curvatura menor. Ocorre o efeito "bico de Pato" (beaking): o sangue flui não através do graft, mas ao redor dele, o que pode levar ao dobramento do dispositivo sobre si mesmo e causar um endoleak tipo 1 (type 1 endoleak) perigoso.
Se o comprimento da aorta saudável for insuficiente para a vedação, o stent pode ocluir o óstio da artéria subclávia esquerda. Para evitar isquemia, a zona de fixação é alongada com o auxílio de um desbranching prévio (por exemplo, ponte cirúrgica carótido-subclávia).
Mecânica de liberação e complicações pós-operatórias
Os stent-grafts se expandem devido à força radial própria do stent anular quando a bainha é retraída. No momento da implantação na região torácica, o fluxo sanguíneo forte pode deslocar o dispositivo — este é o chamado efeito biruta (windsock effect). Para um posicionamento preciso, recorre-se à redução temporária da PA utilizando marcapasso com sobrepacing.
Apesar da taxa de sobrevivência em 30 dias de 96%, o procedimento está associado a riscos:
- Isquemia da medula espinal: ocorre quando há oclusão da artéria de Adamkiewicz (geralmente no nível T8–L1) ou das artérias intercostais. Ao contrário da cirurgia aberta, é impossível reimplantar esses vasos por via endovascular. Para prevenção em casos de alto risco, utiliza-se drenagem lombar de líquido cefalorraquidiano.
- Dobra do stent-graft: a deformação acentuada (severe kink) causa estenose do lúmen dentro da própria prótese. A tática de tratamento inclui angioplastia com balão e reforço da zona de dobra com um stent metálico descoberto adicional (bare stent).
- Lesão dos vasos de acesso: ruptura da artéria ilíaca externa, que é visualizada na TC como extravasamento de contraste. É corrigida pela implantação de um stent recoberto no local da ruptura.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são os tipos de endoleaks (vazamentos) após a correção endovascular da aorta?
Após a correção endovascular da aorta, distinguem-se 5 tipos de endoleaks (vazamentos). Os seguintes estão descritos detalhadamente nas fontes:
- Tipo 1 (Type 1 endoleak) — ocorre devido à vedação inadequada entre o dispositivo e a parede da aorta. Subdivide-se em tipo 1A (na extremidade proximal), tipo 1B (na extremidade distal) e tipo 1C (ausência de vedação na área do oclusor).
- Tipo 2 (Type 2 endoleak) — ocorre devido ao fluxo sanguíneo retrógrado para o segmento aórtico afetado a partir de pequenos ramos colaterais (artérias intercostais, lombares ou mesentérica inferior).
- Tipo 3 (Type 3 endoleak) — ocorre devido a um defeito no tecido (material) da própria prótese.
Quais são as contraindicações absolutas para a endoprótese de aneurisma da aorta abdominal?
As contraindicações absolutas para o tratamento endovascular de patologias da aorta incluem as seguintes condições:
- Falta de consentimento do paciente (Lack of patient consent).
- Expectativa de vida limitada — nos casos em que os riscos da intervenção superam o benefício potencial.
- Baixa reserva cardiorrespiratória ou outras comorbidades — se os riscos da intervenção superarem o benefício.
- Pacientes instáveis — se a condição não permitir suportar o pequeno atraso necessário para a visualização da patologia.
- Patologia da aorta ascendente — exceto em situações onde não há absolutamente nenhuma alternativa cirúrgica.
Quais são as indicações para a realização de TEVAR em aneurisma da aorta torácica descendente?
A realização de prótese endovascular (TEVAR) é indicada nos casos em que o risco de ruptura do aneurisma excede o risco da própria cirurgia. Destacam-se as seguintes indicações:
- Aneurisma assintomático da aorta descendente — ao atingir um diâmetro de 5,5 cm (ou 4,3 cm na síndrome de Marfan).
- Aneurismas de crescimento rápido — com taxa de crescimento ≥1 cm/ano, o tratamento é necessário independentemente do tamanho.
- Aneurismas sintomáticos — são tratados independentemente do tamanho.
- Pseudoaneurismas, aneurismas saculares e micóticos — exigem intervenção precoce devido a um risco maior de ruptura em comparação com os aneurismas degenerativos fusiformes.
Quais complicações podem surgir no período pós-operatório precoce após EVAR?
As fontes descrevem as seguintes complicações após EVAR:
- Endoleaks (endoleaks) — presença de fluxo sanguíneo no saco aneurismático fora do stent-graft.
- Complicações da endoprótese — migração, ruptura, dobra (kinking) ou oclusão do ramo.
- Infecção da endoprótese (graft infection) — pode ser acompanhada pela presença de gás no saco aneurismático após o período pós-operatório precoce e espessamento inflamatório da gordura para-aórtica.
- Fístulas aortoentéricas (aortoenteric fistulas) — complicação grave rara que pode ser a causa da infecção da endoprótese ou sua consequência.
- Complicações do acesso vascular — em particular, ruptura ou avulsão do vaso durante a passagem do sistema de liberação.
Para avaliar a geometria do arco aórtico durante o TEVAR, lembre-se da arquitetura: o estilo normando (românico) são arcos largos e suaves (favorável). O estilo gótico são abóbadas pontiagudas (alto risco de endoleak tipo 1 e efeito "bico de pato").
Questões de aulas e exames
A ruptura de aneurisma é uma contraindicação absoluta para o EVAR?
Não, nem a ruptura do aneurisma, nem a presença de neoplasia maligna ou a natureza micótica do aneurisma constituem contraindicações para a intervenção endovascular.
Como o problema dos vasos de acesso estreitos é resolvido se o sistema de liberação for muito grande?
Utiliza-se angioplastia, colocação de conduto cirúrgico temporário acima da estenose ou a técnica Pave and Crack (ruptura da própria artéria por dentro após a colocação de um stent de reforço).
Qual é a essência do conceito PEVAR?
PEVAR (Total Percutaneous Endovascular Aneurysm Repair) é a correção endovascular totalmente percutânea utilizando sistemas de baixo perfil e dispositivos de sutura. Ela elimina a incisão aberta, reduzindo a dor e o tempo de internação.
O que mais estudar sobre o tema
- Síndrome aórtica aguda (dissecção, hematoma intramural, úlcera penetrante)
- Tipos de endoleaks (vazamentos) e métodos de sua correção endovascular
- Anatomia do suprimento sanguíneo da medula espinal no contexto da cirurgia da aorta
- Classificação das dissecções aórticas de Stanford
- Contraindicações absolutas e relativas para a cirurgia da aorta
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