Ataque isquêmico transitório

Síndromes neurovasculares do território carotídeo

O comprometimento das artérias do sistema carotídeo produz sintomas focais marcantes. A artéria cerebral média é a mais frequentemente afetada.

Na oclusão do tronco principal da artéria cerebral média, desenvolve-se a síndrome de comprometimento total:

• No lado oposto à lesão: hemiplegia, hemianopsia e hemianestesia.
• Ocorre paresia central dos músculos da língua e da face.
• É característica a paresia cortical do olhar.
• No caso de comprometimento do hemisfério dominante, forma-se afasia total, enquanto no envolvimento do hemisfério não dominante, observa-se perturbação do esquema corporal e anosognosia.

Na oclusão dos ramos da artéria cerebral média, observa-se no lado contralateral hemiparesia (frequentemente com predomínio no braço) ou monoparesia isolada do braço, hemi- ou monogipestesia, hemianopsia quadrântica superior, bem como distúrbios das funções corticais superiores (apraxia, afasia).

O comprometimento da artéria cerebral anterior causa hemiparesia no lado oposto, com predominância de fraqueza na perna e nas regiões proximais do braço, ou apenas monoparesia da perna. Frequentemente associa-se incontinência ou retenção urinária, e os distúrbios sensitivos nos membros afetados costumam ser leves.

A oclusão da artéria carótida interna pode imitar o quadro clínico do comprometimento das artérias cerebrais anterior e média, porém sua marca registrada é considerada a síndrome oculopiramidal. Ela se manifiesta por cegueira unilateral (devido à isquemia da artéria oftálmica) em combinação com hemigipestesia e hemiparesia no lado oposto do corpo.

Comprometimento do território vertebrobasilar

Inclui síndromes do tronco cerebral e lesões das estruturas cerebelares.

A oclusão da artéria vertebral ou da artéria cerebelar póstero-inferior leva ao desenvolvimento da síndrome bulbar de Wallenberg-Zakharchenko (comprometimento da porção dorsolateral da medula oblonga):

• Manifestações vestibulares e gerais (vômito, náusea, tontura).
• No lado da isquemia: síndrome de Horner, ataxia cerebelar, gipestesia facial (térmica e dolorosa), bem como disfonia, disartria e disfagia devido à paralisia dos músculos do palato, da laringe e da faringe.
• No lado oposto: gipestesia térmica e dolorosa do tronco e dos membros.

O comprometimento das estruturas da ponte (oclusão dos ramos da artéria basilar) produz síndromes alternas. A síndrome de Millard-Gubler manifesta-se por paresia periférica da musculatura mímica no lado da lesão e hemiplegia contralateral. A síndrome de Foville distingue-se pela adição de paralisia do músculo reto lateral do olho no lado afetado.

A oclusão das estruturas do mesencéfalo manifesta-se pelas seguintes síndromes:

• Síndrome de Weber (comprometimento do pedúnculo cerebral): paralisia do nervo oculomotor no lado da isquemia e hemiplegia no lado oposto.
• Síndrome de Benedikt (comprometimento do tegmento): paralisia oculomotor no mesmo lado e hemiataxia no lado oposto.
• Síndrome de Parinaud (comprometimento do tegmento): perturbação da convergência, paralisia do olhar para cima, ptose parcial bilateral.

A oclusão da artéria basilar evolui de forma extremamente grave, causando tetraparesia/tetraplegia, alteração das funções vitais (circulação, respiração), perda de consciência e distúrbios oculomotores acentuados. A oclusão da artéria cerebral posterior leva à agnosia visual, distúrbios de memória e hemianopsia homônima contralateral.

Infartos lacunares

O infarto lacunar ocorre na patologia de pequenos vasos, desenvolve-se mais frequentemente de forma súbita (às vezes os sintomas progridem gradualmente) e não raro evolui de forma assintomática. Destacam-se cinco variantes clássicas:

1. AVC puramente motor: paresia central unilateral da face, língua, braço e perna (comprometimento da ponte, da cápsula interna ou da substância branca do lobo frontal).
2. AVC sensório-motor: combinação de hemigipestesia e hemiparesia central leve (comprometimento da cápsula interna).
3. AVC puramente sensitivo: hemigipestesia isolada (envolvimento do tálamo, da substância branca do lobo parietal ou da cápsula interna).
4. Síndrome de disartria e “mão desajeitada”: disartria em combinação com fraqueza leve do braço (foco na cápsula interna ou na ponte).
5. Hemiparesia atáxica: hemiparesia central acompanhada de ataxia nos membros paréticos.

Métodos de diagnóstico

O diagnóstico baseia-se no aparecimento súbito de síndrome neurovascular, na presença de fatores de risco (idade avançada, hipertensão, fibrilação atrial) e nos dados de exames instrumentais.

Neuroimagem:

• TC sem contraste: é o «padrão-ouro», exclui com segurança hemorragias e tumores, mas os sinais de isquemia só são visualizados após várias horas.
• TC de perfusão: altamente informativa nos estágios mais precoces (na primeira hora).
• RM ponderada em difusão: detecta focos nos prazos mais precoces, quando a TC/RM convencional ainda não os visualiza.
• RM convencional: ideal para a busca de pequenos focos de isquemia no cerebelo e no tronco.

Estudo vascular: Para avaliar o estado das artérias, utilizam-se métodos ultrassonográficos (duplex scan, Doppler transcraniano) e angiografia. A angiografia cerebral por raios X é o método mais informativo, porém invasivo; tem indicação estrita no planejamento de intervenção cirúrgica ou em pacientes jovens com causa de AVC indeterminada. A angio-RM e a angio-TC são mais seguras, contudo não conseguem visualizar a patologia de pequenos vasos intracranianos.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Síndromes alternas do tronco cerebral (Foville, Millard-Gubler)
• Síndrome bulbar de Wallenberg-Zakharchenko
• Diagnóstico diferencial dos tipos de infarto lacunar
• Indicações para a realização de angiografia seletiva por raios X

Outros tópicos da seção «Capítulo 19. Distúrbios da circulação cerebral»

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