Tratamento endovascular e prevenção de complicações
Um dos métodos cirúrgicos modernos para acidentes vasculares é a oclusão endovascular do aneurisma. A essência desta abordagem consiste na introdução de agentes trombosantes especiais diretamente na cavidade do vaso afetado por meio de um cateter. Na maioria das vezes, utilizam-se microespirais ou fios de platina como tais agentes. Um coágulo sanguíneo denso (trombo) forma-se ao redor da estrutura inserida. Ele se fixa firmemente no fundo do aneurisma, o que garante a interrupção completa do fluxo sanguíneo patológico nessa área.
Para prevenir complicações graves, particularmente a ressangramento, prescreve-se ao paciente um repouso absoluto no leito com duração de três a quatro semanas. Durante este período, é criticamente importante manter níveis estáveis de pressão arterial. Além disso, é necessário evitar qualquer esforço físico; portanto, o plano de cuidados inclui a prevenção obrigatória de constipação, podendo chegar ao uso regular de laxantes.
Para prevenir o desenvolvimento de vasoespasmo e aumentar a resistência do tecido nervoso à privação de oxigênio (isquemia), utilizam-se bloqueadores dos canais de cálcio. O fármaco de escolha nesta situação é o nimodipino. Nas primeiras horas e dias após o acidente vascular (de cinco a sete dias), ele é administrado por via intravenosa em infusão contínua na dosagem de 15–30 mcg/kg/h. Posteriormente, o paciente é transferido para a via oral (30–60 mg até seis vezes ao dia) com duração de duas a três semanas. Em alguns casos, a administração oral pode ser prescrita desde o início da terapia.
Encefalopatia discirculatória: causas e estágios
A encefalopatia discirculatória (ED) surge tendo como pano de fundo os mesmos fatores de risco que os acidentes vasculares cerebrais agudos. Os principais gatilhos são a hipertensão arterial, a doença vascular aterosclerótica, o diabetes mellitus e a fibrilação atrial.
Dependendo da gravidade do déficit neurológico e cognitivo, distinguem-se três estágios da doença:
- Estágio I. Caracteriza-se por déficits cognitivos leves. Os pacientes queixam-se de declínio de memória, leve distração e diminuição da concentração. Observa-se lentificação geral dos processos de pensamento, bem como redução na velocidade das reações motoras.
- Estágio II. Ocorre uma depressão mais perceptível da memória e das funções executivas. Torna-se objetivamente difícil para o paciente lidar com tarefas intelectuais complexas que exigem uma abordagem analítica.
- Estágio III. Forma-se um déficit cognitivo grave. O paciente perde total ou parcialmente a capacidade de adaptação na vida diária, na sociedade e na esfera profissional, o que é classificado como demência.
Demência vascular e sua neuroimagem
A demência vascular é mais frequentemente o resultado de uma série de AVCs sofridos, tanto aqueles com quadro clínico evidente quanto os "silenciosos", que ocorreram de forma assintomática. Às vezes, até mesmo um único AVC pode levar à demência se a lesão afetou áreas estrategicamente importantes para o intelecto: o lobo frontal esquerdo, os tálamos ou a área de junção dos lobos parietal, temporal e occipital do hemisfério esquerdo. É comum encontrar a forma mista, quando a patologia vascular está associada a um processo neurodegenerativo (doença de Alzheimer).
A ressonância magnética (RM) em pacientes com estágio grave (terceiro) revela um complexo de alterações específicas:
- Comprometimento significativo da substância branca — leukoaraiosis (detectado nas zonas periventriculares e subcorticais).
- Atrofia acentuada dos tecidos cerebrais.
- Redução da espessura dos giros cerebrais.
- Alargamento dos sulcos corticais.
- Hidrocefalia (dilatação patológica do sistema ventricular cerebral).
Diagnóstico instrumental e tratamento
O diagnóstico é estabelecido de forma abrangente. Além da anamnese (identificação de ataques isquêmicos transitórios) e de testes neuropsicológicos, os métodos de imagem desempenham um papel fundamental. A TC e a RM permitem detectar vestígios de AVCs antigos (alterações glióticas, cistos), avaliar o grau de atrofia cortical e a extensão da leukoaraiosis, cuja gravidade se correlaciona claramente com o estágio da encefalopatia. A ultrassonografia Doppler transcraniana e de vasos do pescoço é utilizada para buscar oclusões e estenoses em artérias extracranianas e intracranianas.
O diagnóstico diferencial deve obrigatoriamente ser feito com demência frontotemporal, tumores cerebrais, doença de Alzheimer, hematomas intracranianos crônicos, bem como com transtornos de ansiedade e depressão.
Princípios da farmacoterapia: O tratamento visa à prevenção global de AVCs. Se a demência vascular já estiver estabelecida, utilizam-se fármacos semelhantes aos da terapia da doença de Alzheimer. Duas classes principais são empregadas:
- Inibidores da acetilcolinesterase central: donepezila (2–4 mg/dia), rivastigmina (2–6 mg/dia) ou galantamina (8–16 mg/dia).
- Bloqueadores de receptores de glutamato: memantina em dose diária de 10 a 20 mg.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são os tratos arteriais longitudinais principais que irrigam a medula espinal?
Os principais tratos arteriais longitudinais que irrigam a medula espinal são as artérias espinais anterior e posteriores.
- Artéria espinal anterior (a. spinalis anterior) — irriga as estruturas mais significativas das regiões anterior e lateral (cornos anteriores, tratos espinotalâmicos e parte do trato piramidal).
- Artérias espinais posteriores — principais vasos de orientação longitudinal que descem entre as raízes posteriores e os funículos laterais, fornecendo irrigação para a metade posterior da medula espinal (funículos, raízes e cornos posteriores).
A partir de quais níveis segmentares a grande artéria radiculomedular anterior de Adamkiewicz geralmente se origina?
A grande artéria radiculomedular anterior de Adamkiewicz (a. radicularis magna) origina-se mais frequentemente ao nível das vértebras torácicas baixas ou lombares altas.
Ela é a maior artéria radicular e atua como a principal fonte de suprimento sanguíneo para os segmentos torácico inferior, lombar e sacral da medula espinal. Durante o desenvolvimento ontogenético, ela se estende acompanhando a medula espinal e desemboca na artéria espinal anterior em um ângulo agudo.
Quais sintomas clínicos compõem a síndrome da artéria espinal anterior (síndrome de Preobrazhensky)?
A síndrome da artéria espinal anterior manifesta-se pelo desenvolvimento súbito de déficit neurológico, acompanhado de dor.
No caso de lesão da região cervical alta, o quadro clínico inclui:
- Paresia flácida dos membros superiores decorrente de lesão dos cornos e raízes anteriores.
- Analgesia e termanestesia nos membros superiores decorrentes de lesão dos tratos espinotalâmicos laterais.
- Paraparesia espástica decorrente de lesão dos tratos corticoespinais.
- Disfunção dos órgãos pélvicos — bexiga e reto.
A sensibilidade epicrítica e proprioceptiva são poupadas, uma vez que os funículos posteriores estão fora do território de irrigação da artéria espinal anterior.
Quais sintomas manifestam a síndrome da artéria espinal posterior (síndrome de Williamson)?
A síndrome da artéria espinal posterior manifesta-se por um conjunto de sintomas causados por lesão isquêmica dos funículos, raízes e cornos posteriores da medula espinal.
O quadro clínico inclui:
- Comprometimento da sensibilidade profunda — perda da sensibilidade epicrítica e proprioceptiva abaixo do nível da lesão.
- Distúrbios sensitivos segmentares — ocorrem diretamente ao nível da lesão devido ao dano às raízes posteriores.
- Paraparesia espástica — desenvolve-se adicionalmente caso os tratos corticoespinais sejam envolvidos no foco da lesão.
Quais segmentos da medula espinal pertencem às zonas críticas de irrigação sanguínea limítrofe (watershed)?
As regiões cervical superior e torácica média pertencem às zonas críticas de irrigação sanguínea limítrofe da medula espinal.
Nessas zonas, o fluxo sanguíneo arterial depende criticamente do sistema espinhal anterior de bacias vasculares vizinhas. Devido a essas características de suprimento sanguíneo, traumas ou distúrbios vasculares nessas áreas frequentemente levam a lesões irreversíveis da medula espinal.
Quais tipos de alterações sensoriais ocorrem na isquemia dos dois terços anteriores da medula espinal?
Na isquemia das regiões anteriores da medula espinal (na bacia da artéria espinhal anterior), ocorre um tipo dissociado de distúrbios sensoriais.
Observa-se uma perda clássica da sensibilidade superficial dolorosa e térmica (analgesia e termanestesia) devido à lesão dos tratos espinotalâmicos. Ao mesmo tempo, a sensibilidade epicrítica, tátil, vibratória e proprioceptiva (senso cinético-postural) permanece preservada, uma vez que os funículos posteriores da medula espinal não fazem parte da zona de suprimento sanguíneo dessa artéria.
Questões de aulas e exames
O que é leucoaraiose e onde ela se localiza?
Trata-se de uma rarefação da substância branca cerebral decorrente da isquemia crônica. Nos exames de imagem, ela é detectada predominantemente ao redor dos ventrículos (periventricular) e sob o córtex dos hemisférios cerebrais (subcortical).
Quais áreas do cérebro são consideradas «estratégicas» para o desenvolvimento de demência após um único AVC?
Essas zonas incluem os tálamos, o lobo frontal do hemisfério esquerdo, bem como a área de junção dos lobos parietal, temporal e occipital do hemisfério esquerdo.
Quais dosagens de memantina são utilizadas na demência vascular?
A memantina, que é um bloqueador dos receptores de glutamato, é prescrita em uma dose diária de 10 a 20 mg.
O que mais estudar sobre o tema
- Mecanismos de formação da leucoaraiose periventricular
- Testes neuropsicológicos em vários estágios da DEP
- Demência mista: critérios para a combinação de fator vascular e doença de Alzheimer
- Princípios de dosagem dos inibidores da acetilcolinesterase na prática clínica
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