Síndromes de lesão do sistema nervoso autônomo

Distúrbios neurogênicos da defecação e da micção

Os processos fisiológicos de esvaziamento do reto e da bexiga urinária têm muito em comum. Normalmente, o início do peristaltismo e o relaxamento dos esfíncteres internos são estimulados pelo sistema nervoso parassimpático (segmentos S2–S4), enquanto a inibição do peristaltismo e a contração do esfíncter interno são estimuladas pelo sistema simpático (L1–L2). O controle voluntário sobre os esfíncteres externos (musculatura estriada) é exercido pelo sistema nervoso somático, em particular pelo nervo pudendo.

Quando as estruturas nervosas sofrem lesões, desenvolvem-se distúrbios característicos:

• Constipação. Ocorre se a medula espinal estiver lesionada acima dos centros de defecação lombossacrais. Há interrupção da via aferente (as informações sobre o enchimento da ampola retal não chegam aos centros superiores) e das fibras motoras eferentes descendentes (a capacidade de fazer esforço/puxar fica comprometida). Frequentemente, observa-se a associação de contração inadequada do esfíncter devido a paresia espástica.
• Incontinência fecal. É consequência da lesão dos segmentos sacrais S2–S4. O reflexo anal desaparece, tornando impossível a retenção das massas fecais.
• Disfunção do esfíncter externo da uretra. Freqüentemente causa distúrbios obstrutivos no esvaziamento da bexiga em mulheres jovens (o esfíncter não relaxa adequadamente). É diagnosticada por meio de eletroneuromiografia (ENMG), que revela alterações semelhantes a descargas miotônicas.
• Enurese. Micção involuntária durante o sono em indivíduos com mais de 4 anos de idade. Por definição, ela não está relacionada a lesões estruturais do sistema nervoso; contudo, exige o diagnóstico diferencial obrigatório com epilepsia e espinha bífida oculta (spina bifida occulta).

Distúrbios da inervação dos órgãos genitais masculinos

A função sexual está sob o controle superior do hipotálamo (através de fibras reticuloespinais e regulação hormonal). Ao nível da medula espinal, a inervação é estritamente dividida:

1. A ereção é desencadeada por fibras parassimpáticas procedentes dos segmentos S2–S4, que seguem na composição dos nervos esplâncnicos pélvicos até os corpos cavernosos, causando vasodilatação.
2. A ejaculação é garantida por fibras simpáticas procedentes dos segmentos lombares superiores (L1) através do plexo hipogástrico até as vesículas semiminais, próstata e ducto deferente.

O quadro clínico do distúrbio da função sexual está estritamente vinculado ao nível da lesão:

• Região torácica da medula espinal: causa disfunção erétil. A paraplegia pode ser combinada com atrofia testicular, sendo possível o desenvolvimento de priapismo reflexo e ejaculação periódica.
• Região sacral (S2–S4): ocorre impotência completa, com ausência absoluta de ereção e ejaculação.

Mecanismos da dor visceral e referida

A maioria dos impulsos autônomos procedentes dos órgãos internos não chega à consciência. No entanto, o indivíduo é capaz de sentir dor em caso de distensão significativa de órgãos cavitários, isquemia (por exemplo, angina de peito), inflamação ou irritação da parede que provoque espasmo reflexo da musculatura lisa (cólica renal ou biliar). A dor visceral é sempre difusa e mal localizada.

O fenômeno da dor referida baseia-se em uma característica anatômica — a convergência de vias:

• As fibras aferentes autônomas procedentes dos órgãos internos (enterótomo) e as fibras aferentes somáticas procedentes da pele (dermátomo) e dos músculos (miótomo) entram conjuntamente na medula espinal.
• Elas convergem para um único neurônio sensorial comum, localizado no corno posterior da medula espinal.
• Em seguida, o sinal unificado ascende ao encéfalo pelas fibras do trato espinotalâmico lateral (tractus spinothalamicus lateralis).

Como resultado, o SNC pode interpretar erroneamente os sinais de dor originados primariamente nos órgãos internos como impulsos provenientes das áreas cutâneas correspondentes. Essa conexão víscero-cutânea bilateral também explica o efeito terapêutico de procedimentos de distração (aquecimento, fricção): a estimulação cutânea superficial é capaz de aliviar a dor visceral.

Topografia das zonas de Zakharyin-Head

As zonas de Zakharyin-Head são áreas específicas da pele com sensibilidade aumentada (hiperestesia) nas quais surgem dores reflexas em caso de patologia de órgãos internos específicos. O seu conhecimento é criticamente importante para o diagnóstico topográfico de doenças internas.

• Diafragma: segmento C4.
• Coração: segmentos Th3–Th4 (explica a dor no braço esquerdo na isquemia miocárdica).
• Esôfago: segmentos Th4–Th5.
• Estômago: segmentos Th6–Th9.
• Fígado, vesícula biliar: segmentos Th8–Th11.
• Intestino delgado: segmentos Th10–L1.
• Intestino grosso: segmentos Th11–L1.
• Rins, testículos/ovários: segmentos Th10–L1.
• Bexiga urinária: segmentos Th11–L1.

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Patogênese e tratamento cirúrgico da anomalia de fixação do cone medular.
• Diagnóstico diferencial da enurese (causas orgânicas, espina bífida oculta, malformações congênitas).
• Critérios ENMG de disfunção do esfíncter urinário externo em mulheres.
• O papel do córtex cerebral e da formação reticular da ponte no controle das funções pélvicas.

Outros tópicos da seção «Diagnóstico Tópico em Neurologia (De Jong / Duus)»

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