Critérios eletrocardiográficos
- Avaliar se o registro é de um canal ou não — se há apenas um gráfico sem derivações precordiais
- Verificar a calibração com base nos dados do dispositivo: correspondência de 1 mV e velocidade de registro declaradas (nem sempre indicadas explicitamente como em um ECG de papel; medições quantitativas só são permitidas com calibração conhecida e sinal de boa qualidade)
- Avaliar o ritmo: regularidade dos intervalos RR, presença da onda P antes de cada QRS
- Medir a frequência cardíaca (FC) pelos intervalos RR no registro (o dispositivo geralmente calcula automaticamente)
- Avaliar o rótulo algorítmico do dispositivo (por exemplo, "ritmo sinusal", "fibrilação atrial", "registro ilegível") como preliminar, não definitivo
- Procurar artefatos: tremores na linha de base devido a tremor muscular, movimento ou mau contato do eletrodo
Como aparece no ECG
O registro do smartwatch com a posição típica dos eletrodos (braço com o relógio — dedo da mão oposta) lembra a derivação D1 padrão, mas a forma e a polaridade da onda P, do complexo QRS e da onda T podem diferir da imagem do livro didático — isso depende do lado em que é usado, da posição dos braços, da qualidade do contato e do dispositivo específico. Na tela ou no aplicativo, vê-se uma faixa com duração de cerca de 30 segundos. A taxa de amostragem e a calibração de amplitude variam entre os diferentes modelos e nem sempre são explicitamente declaradas, portanto, a régua milimetrada de um ECG de papel não deve ser aplicada diretamente a tal registro: medições quantitativas (mm, ms) só são permitidas com calibração conhecida e exportação correta do registro; com baixa qualidade de sinal ou parâmetros desconhecidos de velocidade/ganho, tais medições não são confiáveis e o registro deve ser avaliado qualitativamente — ritmo, frequência, morfologia grosseira.
Com base em tal registro, é possível:
- avaliar a regularidade do ritmo (regular/irregular);
- calcular a frequência cardíaca pelos intervalos RR;
- observar a presença ou ausência de ondas P isoladas antes de cada QRS (com boa qualidade de sinal);
- notar alterações grosseiras — pausas, taquicardia acentuada, FA evidente com atividade caótica sem onda P e, em casos isolados, desvio perceptível do segmento ST nessa única derivação, mas tais alterações ST-T em uma única derivação são inespecíficas: podem estar relacionadas à posição corporal, contato do eletrodo, artefatos ou variante da normalidade individual, não permitindo diagnosticar ou excluir isoladamente a isquemia.
Com base em tal registro, NÃO é possível com confiabilidade:
- diagnosticar ou excluir isquemia/infarto do miocárdio e determinar sua localização por paredes (não há derivações sobre diferentes paredes do coração); em caso de sintomas, é necessário um ECG padrão de 12 derivações e avaliação clínica, independentemente do que é visto na única derivação disponível;
- determinar o Eixo Elétrico do Coração (EEC);
- diagnosticar hipertrofia e classificar bloqueios de ramo do feixe de His — pode-se apenas suspeitar de um QRS alargado ou distúrbio de condução acentuado que exija um ECG de 12 derivações;
- medir o intervalo QT com a mesma confiabilidade que em um ECG padrão: o QT em um registro de um canal é medido com menor confiabilidade devido a artefatos de movimento, ruído e à impossibilidade de escolher a derivação ideal ou comparar várias derivações, e não deve ser usado para decisões clínicas importantes sem a confirmação por um ECG padrão (são preferidas as derivações D2 ou V5 com um registro de 12 derivações de boa qualidade).
Mecanismo
Os eletrodos do relógio e do dedo da mão oposta registram a diferença de potencial entre dois pontos do corpo — um vetor somatório único de despolarização e repolarização do coração, projetado em um eixo próximo ao eixo da derivação D1. Na posição típica, o registro é próximo em direção à derivação D1 padrão, mas este não é um ECG completo de 12 derivações e nem literalmente o mesmo que a derivação D1 no sistema de Einthoven em todas as posições e em todos os dispositivos: faltam outras derivações periféricas e precordiais, portanto, não é possível construir com confiabilidade o Eixo Elétrico do Coração (EEC) frontal (são necessários pelo menos dois eixos do triângulo de Einthoven para isso) ou localizar alterações pelas paredes do coração. Por esse motivo, a maioria dos algoritmos de consumo de relógios é validada principalmente para classificação de ritmo (ritmo sinusal, fibrilação atrial, registro ilegível) e não se destina ao diagnóstico de isquemia ou análise sistêmica de ST-T por paredes; a curva original em uma derivação pode conter informações sobre alterações de ST-T, mas as capacidades de reconhecimento e validação dependem do modelo específico e do software, devendo ser verificadas separadamente.
Onde é utilizado
- detecção de episódios de fibrilação atrial paroxística em pacientes com queixas de palpitações; os dispositivos vestíveis podem ser usados como ferramenta auxiliar para tal detecção, especialmente em grupos de alto risco (incluindo indivíduos com mais de 65 anos com fatores de risco para AVC), mas não substituem a triagem médica organizada e a confirmação médica subsequente;
- documentação de um episódio durante a sensação de palpitações para posterior apresentação ao médico;
- autocontrole dinâmico em pacientes com arritmia conhecida (por exemplo, após ablação de FA);
- em atletas — registro auxiliar de episódios durante o treinamento (não substitui o teste ergométrico e a monitorização por Holter).
O que não confundir
- Artefato de movimento/tremor — linha caótica e irregular, onde os complexos QRS podem ser parcialmente preservados ou ocultados pelo ruído; um artefato forte é às vezes classificado erroneamente pelo algoritmo como FA em vez de ser rotulado como "registro ilegível", portanto, por um único rótulo automático não é possível distinguir um artefato de uma FA verdadeira — é necessário repetir o registro em repouso e avaliar a presença de complexos QRS regulares na curva original;
- fibrilação atrial verdadeira — ausência de ondas P, intervalos RR irregulares, enquanto os complexos QRS ainda são distinguíveis;
- arritmia sinusal em jovens e adolescentes — o intervalo RR muda de forma suave e cíclica (frequentemente relacionada à respiração) e não de forma caótica como na FA;
- extrassistolia presente em um registro curto — um único complexo prematuro não é motivo para o diagnóstico de arritmia sem avaliação clínica e, se necessário, monitorização ambulatorial.
Significado clínico e conduta
O ECG de um canal de smartwatch é uma ferramenta de triagem, não de diagnóstico. Um rótulo automático positivo ou duvidoso (por exemplo, "fibrilação atrial") deve ser avaliado por um profissional de saúde: o diagnóstico é confirmado por um ECG documentado, incluindo um registro de um canal de boa qualidade com duração de pelo menos 30 segundos revisado por um especialista, ou por um ECG de 12 derivações ou monitorização ambulatorial conforme indicação, caso o registro original seja não confiável ou muito curto. A terapia anticoagulante não deve ser prescrita com base apenas em um rótulo automático do dispositivo.
Ao receber um paciente com um registro de smartwatch, o médico deve:
- examinar o registro original (não apenas o rótulo de texto do aplicativo) e avaliar a qualidade do sinal;
- em caso de suspeita de FA ou outra arritmia significativa — prescrever a documentação por ECG padrão e/ou monitorização por Holter, dependendo da situação clínica;
- em caso de dor torácica atual ou suspeita, não se orientar pelo veredito "normal" do relógio: é necessário buscar atendimento médico de emergência imediatamente, e um ECG de 12 derivações deve ser realizado o mais rápido possível, repetido se necessário e complementado com troponina e outros exames — o registro de um canal não exclui Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IMST), equivalentes de oclusão ou Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento do Segmento ST (SCAssST);
- levar em conta o contexto do paciente: em crianças e durante a gravidez, os algoritmos e os limiares diagnósticos podem não ser suficientemente validados, portanto, o registro deve ser interpretado por um médico considerando a idade ou a idade gestacional, e em caso de suspeita de patologia, é necessário um ECG padrão.
O perigo é o resultado falso-negativo (perda de arritmia ou isquemia clinicamente significativa devido às limitações do método) e o resultado falso-positivo (ansiedade e exames injustificados quando um artefato é interpretado pelo algoritmo como arritmia).
Erros frequentes na interpretação
- considerar o rótulo de texto do aplicativo ("possível fibrilação atrial") como um diagnóstico definitivo sem visualizar a curva em si;
- medir o intervalo QT ou o segmento ST em um registro de um canal como se fosse um ECG padrão e usar esses números para decisões de tratamento sem a confirmação por um registro padrão;
- ignorar artefatos de movimento e mau contato que imitam ritmo irregular ou até mesmo imitam FA;
- ignorar dor torácica atual ou suspeita devido a um registro "normal" do smartwatch, adiando a busca por atendimento de emergência;
- esquecer que a ausência de derivações precordiais não permite avaliar a localização das alterações pelas paredes do coração.
1. Quantas derivações um ECG padrão de um smartwatch como o Apple Watch registra?
O registro é feito entre o eletrodo no relógio e o dedo da mão oposta, o que fornece uma única derivação, com eixo próximo ao da derivação I padrão.
2. O que entre os itens listados NÃO pode ser avaliado com confiabilidade por um ECG de canal único de um smartwatch?
O eixo elétrico do coração é calculado a partir da relação entre várias derivações dos membros (pelo menos dois eixos do triângulo de Einthoven), o que uma única derivação não permite.
3. O paciente apresentou um registro de smartwatch com o alerta "possível fibrilação atrial" e queixa-se de dor no toráx. Qual é a conduta médica correta?
A dor torácica requer avaliação de emergência e um ECG padrão para diagnosticar isquemia, e o alerta de arritmia de um dispositivo de canal único é apenas um motivo para exames confirmatórios, e não a base para a prescrição imediata de tratamento.
Perguntas frequentes
É possível diagnosticar infarto pelo ECG do smartwatch?
Não. O registro de canal único não contém derivações precordiais, portanto a localização e, muitas vezes, a própria presença de alterações isquêmicas de ST-T não podem ser avaliadas com confiabilidade por meio dele, embora alterações grosseiras às vezes sejam visíveis na derivação disponível. Em caso de dor torácica atual ou suspeita, são necessários atendimento médico imediato e um ECG padrão de 12 derivações, independentemente do resultado do relógio.
Com que precisão o smartwatch detecta fibrilação atrial?
Em modelos validados em estudos com usuários selecionados, a sensibilidade e a especificidade para detectar FA podem ser altas, mas os indicadores dependem do dispositivo, do algoritmo e da qualidade do registro, não sendo equivalentes à precisão diagnóstica na população geral; em caso de taquicardia, extrassístoles, outras arritmias ou artefatos, o algoritmo pode não classificar a FA. Qualquer alerta positivo deve ser confirmado por um ECG avaliado por um profissional de saúde antes de tomar decisões de tratamento.
Em que o ECG do smartwatch difere da monitorização por Holter?
O Holter registra continuamente uma ou mais derivações por horas ou dias e detecta melhor as arritmias ao longo do tempo; a avaliação de ST-T em tal registro é limitada e depende do sistema específico, e para o diagnóstico de isquemia conforme a indicação, é necessário um ECG padrão de 12 derivações. O smartwatch fornece uma única derivação e um registro curto sob demanda do paciente — isso é um complemento, não uma substituição do Holter.
É possível usar o ECG do smartwatch em uma criança ou gestante?
Tecnicamente, o registro é possível, mas os algoritmos e os limiares diagnósticos do relógio podem não ser suficientemente validados para a faixa etária pediátrica e gestantes, portanto tal registro deve ser interpretado por um médico, levando em consideração a idade ou a idade gestacional. Se houver suspeita de patologia do ritmo, é necessário um ECG padrão.
O que fazer se o smartwatch mostrar "registro ilegível"?
Na maioria das vezes, trata-se de um artefato de movimento, tremor ou mau contato do eletrodo, e não de um sinal de patologia, mas, em caso de artefato forte, o algoritmo às vezes emite erroneamente outros alertas, portanto a patologia não deve ser descartada com base em um único alerta automático. Vale a pena repetir o registro em repouso, relaxando o braço, e, em caso de falhas repetidas ou sintomas persistentes, procurar um ECG padrão.
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Fontes
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Diretrizes da ESC para o diagnóstico e tratamento da fibrilação atrial, edição atual
- Hampton J. The ECG Made Easy
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.