Critérios eletrocardiográficos
- FC por idade (valores aproximados para uma criança calma em repouso, sem estar a dormir ou com febre): recém-nascidos e lactentes cerca de 100–160 bpm, pré-escolares cerca de 80–120 bpm, escolares e adolescentes cerca de 60–110 bpm; os limites exatos variam entre as tabelas etárias, ver a secção «Como se apresenta no ECG»
- SCA: nos recém-nascidos está desviada para a direita (aproximadamente +90 a +160°), com a idade o desvio para a direita diminui gradualmente; os intervalos normais por grupos etários sobrepõem-se significativamente, e um desvio moderado para a direita numa criança pode permanecer normal por mais tempo do que num adulto
- Relação R/S em V1: em recém-nascidos e lactentes, a onda R em V1 geralmente predomina (predominância neonatal transitória do ventrículo direito); com a idade, a onda R em V1 diminui gradualmente e a onda R em V6 aumenta, enquanto a onda S em V6 geralmente diminui, ao passo que a onda S em V1 pode tornar-se mais profunda
- Onda T nas derivações precordiais direitas (V1–V3): nos primeiros dias de vida, é frequentemente positiva, depois inverte-se em V1 durante a primeira semana; uma onda T negativa em V2–V3 («tipo T juvenil») é típica da infância e pode persistir na adolescência, especialmente em meninas; a inversão isolada da onda T em V1 frequentemente permanece uma variante da normalidade também em adultos
- Intervalo PQ (PR): dependente da idade, mais curto em recém-nascidos e lactentes, aumenta gradualmente com a idade; nos adolescentes, os valores normais aproximam-se dos valores adultos (limite superior de aproximadamente 0,20 s), portanto, um intervalo fixo único para todas as idades não é utilizado — avalia-se de acordo com tabelas dependentes da idade e da FC
- QTc: avaliado, por regra, pela fórmula de Bazett com verificação manual da medição e referências etárias; com alta frequência cardíaca, a fórmula de Bazett pode superestimar o QTc, portanto, em caso de resultado duvidoso, a fórmula de Fridericia e um novo ECG são utilizados adicionalmente
- Onda Q: uma pequena onda Q em III, aVF, V5–V6 pode ser uma variante da normalidade em crianças; uma onda Q patológica (profunda, larga, em derivações atípicas) é diagnosticada com cautela, considerando os critérios etários
Como aparece no ECG
O ECG da criança passa por vários estágios etários, e o traçado deve ser sempre interpretado tendo em conta a idade no momento do registro. Os valores apresentados são aproximados para uma criança calma e acordada; a frequência cardíaca e alguns parâmetros são influenciados pelo sono, temperatura, agitação e pela tabela específica utilizada pelo médico.
| Idade | FC, bpm (aproximadamente) | EHC | R/S em V1 | T em V1–V3 |
|---|---|---|---|---|
| Recém-nascido (primeiros dias) | 100–160 | desvio acentuado para a direita | R predomina | frequentemente positiva nos primeiros dias, seguida de inversão em V1 até ao final da 1.ª semana |
| Lactente (1–12 meses) | 100–160 | direito/intermediário | R alto, mas em diminuição | negativa em V1, geralmente negativa em V2–V3 |
| Pré-escolar (1–6 anos) | 80–120 | mais próximo do normal, pequeno desvio residual para a direita possível | R/S diminui, R em V6 aumenta | frequentemente negativa em V1–V3 |
| Escolar (7–12 anos) | 70–110 | normal | padrão adulto em formação | frequentemente negativa em V1, pode permanecer negativa em V2–V3 («T juvenil») |
| Adolescente | 60–100 | como nos adultos | como nos adultos | frequentemente negativa em V1 (variante da normalidade), geralmente positiva em V2–V3, mas a inversão é possível, especialmente em meninas |
Nos recém-nascidos, persiste a predominância intrauterina da massa elétrica do ventrículo direito, razão pela qual existe uma onda R alta em V1 e a SCA está desvia para a direita — este é um fenómeno fisiológico relacionado à idade, e não uma hipertrofia. Após o nascimento, a resistência vascular pulmonar diminui rapidamente e, ao longo dos meses e anos seguintes, ocorre a regressão pós-natal do ventrículo direito com predominância relativa do esquerdo: a onda R em V1 diminui, a onda R em V6 aumenta, a onda S em V6 geralmente diminui, enquanto a onda S em V1 pode tornar-se mais profunda; o eixo desvia-se para a esquerda. Separadamente, destaca-se a onda T nas derivações precordiais direitas: nos primeiros dias de vida é frequentemente positiva, depois inverte-se em V1 durante a primeira semana, e a onda T negativa em V2–V3 pode persistir na infância e em alguns casos na adolescência como um padrão juvenil. Nos adultos, a inversão isolada da onda T em V1 também é frequentemente uma variante normal, especialmente em mulheres, mas a inversão generalizada ou profunda da onda T em V2–V3 e subsequentes após a puberdade exige avaliação clínica considerando o sexo, sintomas, histórico familiar, morfologia da onda e evolução do ECG. A duração absoluta do PR e do QRS em crianças pequenas é geralmente mais curta do que no adulto devido ao menor volume atrial e ventricular, mas nos adolescentes esses intervalos aproximam-se dos valores adultos; o QT depende principalmente da frequência cardíaca, por isso é avaliado apenas após a correção (QTc) com base em referências de idade e sexo, e não simplesmente chamado de «curto em crianças».
Mecanismo
No feto, o ventrículo direito trabalha contra a resistência vascular sistémica da grande circulação através do canal arterial, pelo que a sua massa elétrica no período neonatal predomina — isto reflete-se no ECG como um desvio do eixo elétrico para a direita e uma onda R dominante nas derivações precordiales direitas. Após o nascimento, a resistência vascular pulmonar cai, a sobrecarga do ventrículo direito diminui e, com o crescimento da criança, a massa relativa do ventrículo esquerdo aumenta gradualmente devido à carga sistémica. Este remodelamento elétrico não ocorre de forma abrupta, mas sim ao longo de meses e anos, motivo pelo qual os valores normais do ECG são divididos por grupos etários. A onda T negativa juvenil nas derivações precordiais direitas está associada às caraterísticas de repolarização do ventrículo direito em crescimento e do miocárdio em geral; desaparece gradualmente à medida que o coração amadurece, embora em V1 a inversão possa continuar a ser normal também no adulto.
Variantes da normalidade
- Desvio para a direita do eixo elétrico em recém-nascidos e lactentes, com diminuição gradual da intensidade com a idade
- Onda R alta em V1 em lactentes com onda S relativamente profunda em V1, que com o tempo aumenta ainda mais à medida que o ventrículo direito regride; a proporção R/S é avaliada por tabelas etárias e não por critérios de HVD de adultos
- Onda T positiva nas derivações precordiais direitas nos primeiros dias de vida, inversão da onda T em V1 até ao final da primeira semana, onda T negativa em V2–V3 (tipo juvenil) na infância, persistindo por vezes na adolescência, especialmente em meninas
- Frequência cardíaca mais alta e intervalos absolutos PR e QRS mais curtos em comparação com os valores de referência adultos (o intervalo QT é avaliado apenas após a correção para a frequência cardíaca)
- Arritmia sinusal (respiratória) — variante frequente da normalidade em crianças e adolescentes
Alterações patológicas que exigem atenção
- Hipertrofia verdadeira do ventrículo direito ou esquerdo (diferenciar da normalidade etária pela gravidade das alterações e quadro clínico)
- QTc prolongado ou encurtado fora das referências etárias
- Onda Q patológica que não se enquadra na variante normal para a idade
- Sinais de pré-excitação (síndrome de Wolff-Parkinson-White), bloqueios de ramo do feixe de His, bloqueios AV
- Taquicardia supraventricular — arritmia patológica importante em crianças, exigindo diferenciação da taquicardia sinusal
- Canalopatias (síndrome do QT longo, síndrome de Brugada, taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica) com início na infância
Significado clínico e conduta
A principal tarefa do médico ao avaliar o ECG infantil é comparar os achados com a tabela de valores de referência por idade, e não com os padrões de um adulto. Uma onda T positiva nas derivações precordiais direitas num recém-nascido nos primeiros dias de vida, uma onda R alta em V1 ou uma onda T negativa em V2–V3 numa criança em idade pré-escolar não são motivos de alarme por si só; o mesmo quadro num adolescente requer investigação considerando o sexo e a clínica. Na suspeita de patologia (taquicardia sintomática, síncope, história familiar de morte súbita, prolongamento acentuado do QTc, sinais de hipertrofia com manifestações clínicas), a criança é encaminhada a um cardiologista pediátrico para ecocardiograma e, se necessário, monitorização por Holter. A avaliação do QTc, do eixo e dos critérios de voltagem para hipertrofia em crianças é sempre realizada utilizando tabelas de referência pediátricas, e não critérios de adultos (por exemplo, o índice de Sokolow-Lyon e os critérios de Romhilt-Estes foram desenvolvidos para adultos e não são válidos em crianças sem adaptação).
Erros frequentes na interpretação
- Aplicação de valores normais de frequência cardíaca, eixo elétrico e intervalos de adultos a uma criança sem considerar a idade
- Interpretação de T negativo juvenil em V2–V3 como isquemia ou patologia do ventrículo direito
- Superdiagnóstico de HVD em recém-nascidos e lactentes devido a uma onda R alta em V1
- Uso de critérios de voltagem para hipertrofia em adultos (Sokolow–Lyon, índice de Cornell) sem adaptação pediátrica
- Diagnóstico de QT prolongado pela fórmula de Bazett sem verificação manual da medição, especialmente com alta FC
- Ignorar a arritmia sinusal como patologia, embora em crianças seja uma variante frequente da normalidade
1. Qual posição do eixo elétrico do coração (EEC) é típica para um recém-nascido saudável?
Nos recém-nascidos, a predominância intrauterina da massa elétrica do ventrículo direito é mantida, portanto, o EEC está naturalmente desviado para a direita.
2. Uma onda T negativa nas derivações V1–V3 em uma criança saudável de 5 anos é:
O T negativo juvenil nas derivações precordiais direitas é uma variante frequente e esperada da normalidade em crianças na idade pré-escolar e escolar.
3. Por que os critérios de voltagem para hipertrofia ventricular (por exemplo, o índice de Sokolow–Lyon), desenvolvidos para adultos, não podem ser aplicados diretamente em crianças?
As crianças têm relações de amplitude de ondas e EEC fisiologicamente diferentes, portanto, para avaliar a hipertrofia, são necessárias tabelas de referência pediátricas, e não critérios de adultos.
Perguntas frequentes
Até que idade o T negativo em V1–V3 é considerado normal em crianças?
A inversão de T em V1 frequentemente permanece normal também na idade adulta. O padrão juvenil em V2–V3 é geralmente encontrado na infância e pode persistir na adolescência, especialmente em meninas; não há um limite de idade único. Após a puberdade, a inversão generalizada ou profunda em V2–V3 é avaliada levando em consideração o sexo, os sintomas, a história familiar, a morfologia da onda e a dinâmica do ECG.
O desvio do EEC para a direita em um recém-nascido é perigoso?
Não, este é um padrão neonatal transitório esperado, associado à predominância intrauterina das câmaras direitas do coração e à diminuição gradual da resistência vascular pulmonar após o nascimento. Isso é considerado patológico se o eixo permanecer acentuadamente desviado para a direita em uma idade mais avançada ou se for combinado com outros sinais de sobrecarga das câmaras direitas.
Como distinguir a predominância fisiológica do ventrículo direito em um lactente da verdadeira HVD?
Uma onda R alta em V1 em um recém-nascido sem sinais clínicos e ecocardiográficos de sobrecarga das câmaras direitas é uma variante da normalidade. A verdadeira HVD é suspeitada quando há uma combinação de alterações expressas no ECG com sintomas de cardiopatia congênita ou hipertensão pulmonar, sendo confirmada por ecocardiografia.
Como a FC em crianças difere da norma dos adultos?
A FC em crianças é, em média, maior do que em adultos e diminui gradualmente com a idade: aproximadamente de 100–160 bpm em recém-nascidos e lactentes a 60–100 bpm em adolescentes, com uma dispersão perceptível entre as tabelas de referência e dependência do estado da criança. Portanto, a taquicardia e a bradicardia sinusal em uma criança são avaliadas por valores de limiar para a idade, e não pela escala de adultos.
É necessário usar a fórmula de Bazett para o QTc em crianças da mesma forma que em adultos?
A fórmula de Bazett também é aplicada em crianças, mas com alta FC ela pode superestimar o QTc, portanto, a medição do QT é verificada manualmente e as referências do limite superior são obtidas de tabelas pediátricas. Em caso de resultado duvidoso, a fórmula de Fridericia e um ECG repetido são usados adicionalmente, e na presença de sintomas (síncope, história familiar), a criança é encaminhada a um cardiologista pediátrico.
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Fontes
- Goldberger A.L. «Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach»
- Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Orlov, V. N. «Manual de Eletrocardiografia»
- Diretrizes AHA/ACCF/HRS para padronização e interpretação do eletrocardiograma, 2009
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.