Estrutura do documento
A manutenção do prontuário médico está sujeita a regulamentos rigorosos. Ele registra o curso da patologia desde as queixas iniciais até o desfecho do tratamento.
A estrutura obrigatória do documento inclui:
- Folha de rosto (dados de identificação).
- Exame do médico do pronto-socorro.
- Exame primário pelo médico assistente especialista.
- Anotações de evolução, refletindo as mudanças dia a dia.
- Resultados de exames (dados instrumentais e laboratoriais) e pareceres de especialistas focais.
- Epicrise — um julgamento resumido sobre o prognóstico e o diagnóstico (de etapa ou de alta).
Lógica e padronização do diagnóstico
O estabelecimento do diagnóstico é o resultado de uma análise profunda da patogenese e da relação dos sintomas com os fatores ambientais. O médico realiza uma busca diferencial: compara fatos, descarta coincidências fortuitas e separa os sintomas em fundamentais e duvidosos.
O diagnóstico clínico detalhado deve consistir em:
- A nomenclatura da nosologia com a identificação das síndromes principais.
- A fase do curso (exacerbação ou remissão para processos crônicos).
- Diagnóstico funcional (avaliação de quão prejudicado está o funcionamento dos órgãos).
- A indicação de complicações (por exemplo, sangramento no contexto de úlcera péptica).
Para unificar o trabalho dos médicos e coletar estatísticas homogêneas em nível nacional e internacional, os diagnósticos são alinhados com a CID-10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - 10ª Revisão).
Curadoria diária e anotações no prontuário
As anotações refletem a observação diária do paciente na enfermaria. Sua principal tarefa é mostrar a dinâmica do processo.
- Linguagem: A descrição deve ser viva. O médico deve usar verbos ativos ("aumenta", "diminuiu", "desapareceu"). O uso de frases estáticas estereotipadas ("queixas as mesmas", "estado inalterado") é indesejável.
- Conteúdo: Os registros registram a evolução das queixas, as alterações no exame físico dos órgãos e as adições à anamnese que surgiram. O médico também fornece uma interpretação clínica do quadro interno da doença, analisa a tolerância à terapia (presença de efeitos colaterais) e a eficácia do tratamento.
Exibição gráfica e folha de sinais vitais
Gráficos são usados para visualização clara do curso da doença. Neles, os dados já interpretados pelo médico são plotados, alterando a escala de tempo dependendo da duração da doença (de anos para os dias da internação atual).
O principal suplemento gráfico do prontuário é a folha de sinais vitais. Ela é preenchida em paralelo com as anotações e contém:
- Gráficos: curva de temperatura (manhã e noite), pressão arterial, pulso (marcado em vermelho).
- Valores numéricos em texto: peso corporal, frequência respiratória (FR), frequência evacuatória, líquido ingerido e diurese de 24 horas (balanço hídrico).
- Marcadores-chave: aparecimento de sintomas significativos (erupções cutâneas, sangramentos, edemas) e prescrições terapêuticas principais.
Exames instrumentais únicos (angiografia, ultrassonografia, endoscopia) também podem ser registrados no gráfico de tempo, e todos os medicamentos e procedimentos são listados em uma folha de prescrições separada.
Tipos de epicrisis
A epicrise é um julgamento sobre o estado do paciente, seu diagnóstico e prognóstico.
- Epicrise de etapa: é redigida a cada 7 a 10 dias para avaliar a dinâmica do período anterior, planejar novos exames e corrigir a conduta.
- Epicrise de alta: resume a internação. Contém o diagnóstico definitivo com argumentação detalhada (especialmente se o caso apresentou dificuldades diagnósticas), breve anamnese, resultados importantes do exame, descrição do tratamento e alterações até o momento da alta. No final, são dadas recomendações terapêuticas e profiláticas e avaliada a capacidade de trabalho.
Às vezes, o diagnóstico é justificado com base na eficácia do tratamento (terapia ex juvantibus), por exemplo, se a dor for atípica, mas for aliviada por nitratos, o que confirma DAC. Ao emitir a epicrise de alta, o médico é obrigado a explicar oralmente e em detalhes todas as recomendações ao paciente.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são os tipos de curvas térmicas (tipos de febre)?
Os seguintes tipos de curvas térmicas são distinguidos:
- Febre contínua (febris continua) — nível de temperatura elevado; as flutuações diárias não excedem 1 °C.
- Febre remitente (febris remittens) — temperatura corporal alta; as flutuações diárias são de 1 a 2 °C, a temperatura não cai para valores normais.
- Febre intermitente (febris intermittens) — flutuações diárias de 1 a 2 °C; a temperatura pode se normalizar por várias horas, seguida por uma nova elevação.
- Febre hética (extenuante) — flutuações diárias repetidas da temperatura em mais de 2 a 3 °C com quedas rápidas.
- Febre irregular — ausência de qualquer padrão nas flutuações de temperatura.
- Febre invertida — perturbação do ritmo circadiano diário normal: a temperatura corporal matinal é mais alta do que a noturna.
De quais seções principais consiste o esquema de anamnese do paciente (exame subjetivo)?
O esquema de anamnese do paciente inclui as seguintes seções:
- Queixas — as queixas principais têm a maior importância subjetiva para o paciente; queixas adicionais são reveladas por meio de anamnese ativa. O médico também faz perguntas sobre sintomas gerais: fraqueza, febre, calafrios, dores de cabeça, irritabilidade, alterações no apetite, sede e peso corporal.
- História da doença atual (anamnesis morbi).
- História de vida (anamnesis vitae), incluindo doenças anteriores. Ao questionar sobre doenças anteriores, não apenas o fato da doença é esclarecido, mas também as características de seu curso, a fim de identificar processos patológicos crônicos que possam afetar o estado atual do paciente ou ter uma ligação patogenética com a doença atual.
- A estrutura da anamnese também inclui sintomas e métodos de tratamento.
Qual é a sequência padrão dos métodos de exame físico (objetivo) do paciente?
A sequência padrão do exame físico baseia-se no princípio "do simples ao complexo".
- Inspeção (visus) — a primeira etapa, que começa com a inspeção geral e local (avaliação do tegumento cutâneo e do estado geral).
- Palpação (palpatio) — método baseado no tato para avaliar as propriedades dos tecidos.
- Percussão (percussio) — realizada após a palpação.
- Ausculta (auscultatio) — a etapa final, que é realizada estritamente após a anamnese, inspeção, palpação e percussão.
Questões de aulas e exames
Qual é a diferença entre a epicrise parcial e a de alta?
O epicrise parcial (de etapa) é elaborado a cada 7 a 10 dias de permanência hospitalar para avaliar os resultados intermediários da terapia e corrigir o plano de tratamento. A epicrise de alta é redigida ao término da hospitalização: resume o diagnóstico definitivo, o tratamento realizado e contém as recomendações.
O que deve obrigatoriamente constar em um diagnóstico clínico detalhado?
Ele inclui a indicação da fase da doença (para processos crônicos), síndromes principais, diagnóstico funcional (grau de alteração da função orgânica) e a lista de complicações. Toda a formulação deve estar em conformidade com a CID-10.
Quais palavras devem ser evitadas ao redigir a evolução clínica?
O médico deve evitar frases estáticas e não informativas, como «estado inalterado» ou «queixas as mesmas». Em vez disso, utilizam-se verbos ativos que enfatizam a dinâmica das alterações: «melhorou», «piora», «desapareceu».
O que mais estudar sobre o tema
- Seleção de sintomas e fundamentação sindrômica do diagnóstico
- Argumentação diagnóstica em caso de evolução atípica (exemplo clínico de DAC)
- Terapia ex juvantibus no diagnóstico diferencial
- Avaliação do balanço hídrico e da diurese na folha de controle térmico
- Regras de preenchimento da prescrição médica
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