Equilíbrio acidobásico: análise gasométrica, tipos de acidose e alcalose

1. Conceitos básicos

• pH = −log[H⁺]. Normal 7,35–7,45 (extracelular); intracelular 7,0–7,2.
• PaCO₂ normal 35–45 mmHg, reflete a ventilação alveolar.
• HCO₃⁻ 22–26 mmol/L — componente metabólico.
• BE (excesso de bases) ± 2 — reflete o distúrbio metabólico independentemente da PaCO₂.
• Equação de Henderson-Hasselbalch: pH = 6,1 + log([HCO₃⁻] / 0,03 × PaCO₂).

2. Sistemas tampão

• Bicarbonato-ácido carbônico — principal no sangue; alterado nos pulmões e rins.
• Hemoglobina — eficiente nos eritrócitos (a Hb desoxigenada se liga ao H⁺).
• Fosfatos — predominantemente no líquido intracelular e na urina.
• Proteínas plasmáticas — ligam-se ao H⁺ através de cadeias laterais de aminoácidos.

3. Regulação pulmonar

• Rápida (minutos): alteração da ventilação alveolar.
• Acidose → hiperventilação → ↓ PaCO₂.
• Alcalose → hipoventilação → ↑ PaCO₂ (limitada pela hipoxemia).

4. Regulação renal

• Lenta (horas a dias): reabsorção de HCO₃⁻, secreção de H⁺, geração de novo HCO₃⁻.
• Túbulo proximal — reabsorve 80–90% do HCO₃⁻ através do trocador Na-H e da anidrase carbônica.
• Túbulo distal e ducto coletor — células intercaladas α secretam H⁺ (H-ATPase) e geram novo HCO₃⁻.
• Acidez titulável (fosfatos) + amônio (NH₄⁺) — principais vias de excreção de H⁺.

5. Algoritmo de interpretação

Passo 1. Avaliação do pH

• < 7,35 — acidose; > 7,45 — alcalose.
• Se 7,35–7,45 — normal, compensado ou misto.

Passo 2. Distúrbio primário

• Acidose: se ↑ PaCO₂ — respiratória; se ↓ HCO₃⁻ — metabólica.
• Alcalose: se ↓ PaCO₂ — respiratória; se ↑ HCO₃⁻ — metabólica.

Passo 3. Compensação (regras de Winters e outras)

• Acidose metabólica: PaCO₂ esperada = 1,5 × HCO₃⁻ + 8 ± 2.
• Alcalose metabólica: ↑ PaCO₂ de 0,7 mmHg para cada ↑ de 1 mmol/L de HCO₃⁻.
• Acidose respiratória aguda: ↑ HCO₃⁻ de 1 mmol/L para cada ↑ de 10 mmHg na PaCO₂.
• Acidose respiratória crônica: ↑ HCO₃⁻ de 4 mmol/L para cada ↑ de 10 mmHg.
• Alcalose respiratória aguda: ↓ HCO₃⁻ de 2 mmol/L para cada ↓ de 10 mmHg.
• Alcalose respiratória crônica: ↓ HCO₃⁻ de 5 mmol/L para cada ↓ de 10 mmHg.

Passo 4. Anion-gap (AG)

• AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻); normal 8–12 mmol/L.
• Correção pela albumina: AG_corr = AG + 2,5 × (40 − albumina em g/L).
• Na acidose metabólica: AG alto — acúmulo de ânions não mensurados; normal — perda de HCO₃⁻ ou ↑ Cl⁻.

Passo 5. ΔΔ (Delta-Gap)

• ΔAG / ΔHCO₃⁻ = (AG − 12) / (24 − HCO₃⁻).
• Normal 1–2 — acidose com AG elevado pura.
• < 1 — combinação com acidose com AG normal.
• > 2 — combinação com alcalose metabólica.

6. Acidose metabólica

Com AG elevado (MUDPILES)

• Metanol (formiato).
• Uremia.
• CAD, cetoacidose alcoólica/por jejum.
• Propilenoglicol, paracetamol (ácido piroglutâmico).
• Isoniazida, ferro.
• Acidose lática (choque, metformina, inibidores da transcriptase reversa).
• Etilenoglicol (oxalato).
• Salicilatos.

Com AG normal (hiperclorêmica)

• Diarreia.
• Acidose tubular renal (ATR I, II, IV).
• Derivação ureteral para o cólon (ureterossigmoidostomia).
• Inibidores da anidrase carbônica (acetazolamida).
• Diluição precoce com NaCl a 0,9% (acidose hiperclorêmica pós-infusão).
• Hipoaldosteronismo.

7. Alcalose metabólica

• Cloro-sensível (cloro urinário < 20 mmol/L): vômitos, sonda nasogástrica, diuréticos (tardio), fibrose cística.
• Cloro-resistente (cloro urinário > 20): hiperaldosteronismo primário, síndrome de Cushing, síndrome de Bartter, síndrome de Gitelman, mineralocorticoides exógenos.
• Patogênese: perda de H⁺ ou ganho/retenção de HCO₃⁻.
• Quadro clínico: tetania, convulsões, arritmias, hipoventilação.
• Tratamento: reposição de volume e Cl⁻ (NaCl a 0,9%), KCl em caso de hipocalemia; acetazolamida na sobrecarga de volume; HCl ou cloridrato de arginina em casos graves (pH > 7,6).

8. Acidose respiratória

• Causas de hipoventilação: depressão do SNC (opioides, benzodiazepínicos, AVE), doenças neuromusculares (Guillain-Barré, miastenia gravis), trauma torácico, DPOC, crise asmática grave, apneia obstrutiva do sono, síndrome da hipoventilação da obesidade.
• Quadro clínico: sonolência, confusão mental, asterixe, coma.
• Tratamento: suporte ventilatório (VNI, ventilação mecânica), correção da causa base; evitar correção rápida na compensação crônica.

9. Alcalose respiratória

• Causas de hiperventilação: ansiedade, pânico, dor, febre, hipóxia (TEP, pneumonia, SARA), choque séptico, afecções do SNC, insuficiência hepática, salicilatos (distúrbio misto), gravidez (fisiológica).
• Quadro clínico: parestesias, tetania (queda do Ca²⁺ ionizado), síncope, arritmias.
• Tratamento — eliminação da causa.

10. Distúrbios mistos

11. Abordagens alternativas

• Método de Stewart (físico-químico): SID (diferença de íons fortes), ATot (ácidos fracos), PCO₂.
• Excesso de bases (BE) de Van Slyke ou Siggaard-Andersen.
• Hiato osmolar — suspeita de metanol/etilenoglicol/propilenoglicol (osmolalidade medida − calculada > 10).

12. Correção e tratamento

• O tratamento deve ser direcionado à causa raiz.
• Bicarbonato de sódio na acidose metabólica — controverso; indicado se pH < 7,1 associado a problemas cardíacos, hipercalemia, intoxicação por ADT, rabdomiólise.
• Evitar a hipercorreção: ↑ rápido do pH → hipocalemia, hipocalcemia, sobrecarga de sódio.
• Monitorização: K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺.

13. FAQ

Quando considerar o hiato aniônico (AG) aumentado?
Quando > 12 (com correção para albumina). Valores limítrofes exigem correlação com o quadro clínico e o delta-gap. Hipoalbuminemia mascara o ↑ AG.

Por que a sepse frequentemente apresenta distúrbio misto?
Lactato-acidose + alcalose respiratória (hiperventilação). Na LRA há acidose metabólica adicional; nos vômitos, alcalose metabólica.

O que é ATR?
Acidose tubular renal — acidose metabólica hiperclorêmica com AG normal. Tipo I — distal (falha na secreção de H⁺), Tipo II — proximal (falha na reabsorção de HCO₃⁻), Tipo IV — hipoaldosteronêmica (hipercalêmica).

Com que rapidez corrigir o pH?
Não mais rápido do que 0,1 por hora. A correção rápida é perigosa devido a alterações do Ca²⁺ ionizado, K⁺ e distúrbios do SNC.

Por que após a ressuscitação com grandes volumes de NaCl a 0,9% o pH cai?
A carga de cloreto desloca o HCO₃⁻ — acidose hiperclorêmica com AG normal. Alternativas: soluções balanceadas (Ringer com lactato, Plasmalyte).

Veja também: Trocas gasosas · CAD · LRA · Sepse · Catálogo de Fisiologia