Períodos do parto: dilatação, expulsão, dequitação — guia completo

1. Definições gerais

• Parto fisiológico — parto de concepto único entre 37+0 e 41+6 semanas, em apresentação cefálica, por via vaginal.
• Início do trabalho de parto — contrações uterinas regulares (1–2/10 min) com alteração estrutural progressiva do colo uterino.
• Contrações «falsas» de Braxton-Hicks — irregulares, sem dilatação cervical.
• Classicamente 3 estágios; algumas escolas distinguem a «prelúdio» (latente) e o «4º estágio» (2 h pós-parto — observação na sala de parto).

2. 1º Estágio — dilatação

• Do início das contrações regulares até a dilatação completa do colo uterino (10 cm).
• Duas fases: latente (até 6 cm) e ativa (6–10 cm).
• Latente: lenta, até 20 h em nulíparas sem risco de complicações (norma ACOG).
• Ativa: em nulíparas ≥ 1 cm/h, em multíparas ≥ 1,5 cm/h.
• Mecanismos: contração coordenada do miométrio + encurtamento e apagamento progressivos do colo + dilatação.
• Término — dilatação completa e ruptura das membranas amnióticas (se não tiverem rompido antes).

3. Condução do 1º estágio

• Controle das contrações: frequência, intensidade, duração (a cada 30 min na fase latente, a cada 15 min na ativa).
• Frequência cardíaca fetal — CTG ou ausculta intermitente a cada 15–30 min.
• Avaliação da dilatação — toque vaginal a cada 4 h (mais frequente apenas se houver indicações).
• Monitorização do estado materno: PA, pulso, temperatura a cada 4 h.
• Analgesia: analgesia peridural, óxido nitroso, opioides (conforme indicação).
• Partograma (OMS): registro gráfico da dinâmica; «linha de ação» — em caso de atraso, é necessária avaliação das causas e intervenção.

4. 2º Estágio — expulsão

• Da dilatação total até o nascimento do feto.
• Duas subfases: passiva (cabeça na pelve, sem puxos) e ativa (pujos + contrações).
• Duração (ativa):
• — Nulípara sem peridural: ≤ 3 h.
• — Nulípara com peridural: ≤ 4 h.
• — Multípara sem: ≤ 2 h.
• — Multípara com: ≤ 3 h.
• Contração uterina + esforço materno voluntário (puxos 3 vezes por contração, expiração com glote fechada).
• Posição: semisentada, em decúbito lateral, de cócoras, na água — na ausência de contraindicações.

5. Biecanismo do parto (occipito-anterior)

• 1. Insinuação da cabeça — sutura sagital no diâmetro transverso ou oblíquo da entrada pélvica.
• 2. Flexão da cabeça — queixo encostado ao tórax, ponto de insaturação — fontanela posterior (lâmbda).
• 3. Rotação interna da cabeça — occipito vira para a sínfise púbica (sutura sagital no diâmetro anteroposterior da saída).
• 4. Extensão — desprendimento da cabeça: sucessivamente occipito, bregma, fronte, face e queixo.
• 5. Rotação externa da cabeça + rotação interna dos ombros — sutura sagital retorna ao diâmetro transverso.
• 6. Desprendimento da cintura escapular: ombro anterior sob a sínfise, depois o posterior pelo períneo.
• 7. Desprendimento do tronco.

6. Avaliação da descida (plano de DeLee)

7. 3º Estágio — dequindação

• Do nascimento da criança até a expulsão da placenta e das membranas.
• Duração 5–30 min; > 30 min — retardo, maior risco de hemorragia.
• Manejo ativo (OMS 2012): ocitocina 10 UI IM logo após o nascimento do feto; tração controlada do cordão umbilical; massagem uterina.
• Conduta expectante — sem ocitocina (apenas a pedido da mulher e com baixo risco); maior risco de hemorragia.
• Mecanismo de dequissação: 1) central de Schultze (mais comum, hematoma no centro da placenta, sangramento externo após a dequissação); 2) marginal de Duncan.
• Sinais de descolamento: de Schröder (útero acima da cicatriz umbilical + desviado para o lado), de Kustner-Chukalov (ao pressionar acima da sínfise púbica, o cordão umbilical não se retrai), de Alfeld (a ligadura no cordão umbilical desce).

8. Hemorragia pós-parto (HPP)

• Primária — nas primeiras 24 h; > 500 ml (vaginal) ou > 1000 ml (cesárea).
• Causas — «4 Ts»: Tone (atonia — 70 %), Trauma (lacerações), Tissue (retenção placentária), Thrombin (coagulopatia).
• Conduta: massagem uterina + ocitocina 20–40 UI IV em infusão contínua; metilergometrina (contraindicada na hipertensão gestacional); carboprost; misoprostol retal.
• Tamponamento com balão (Bakri), suturas compressivas (B-Lynch), embolização, histerectomia — em caso de falha.
• Reposição da volemia, hemoderivados, ácido tranexâmico 1 g IV.

9. Avaliação fetal no trabalho de parto

• Ritmo basal: 110–160 bpm.
• Variabilidade: 6–25 bpm (moderada) — normal.
• Acelerações: ↑ transitória ≥ 15 bpm × 15 seg — sinal favorável.
• Desacelerações: precoces (resposta à contração, benignas), variáveis (compressão do cordão umbilical), tardias (insuficiência uteroplacentária — sinal de alerta).
• Categorias da Cardiotocografia (NICHD):
• — I: normal, sem intervenções.
• — II: indeterminada — monitorização + estimulação do couro cabeludo, O₂ materno, correção postural.
• — III: patológica — parto imediato (fórceps, vácuo-extrator ou cesárea).
• pH do couro cabeludo (quando disponível) — para elucidação.

10. Complicações e indicações de intervenção

• Distocia de ombros — «emergência obstétrica»: manobras de McRoberts, pressão suprapúbica, Rubin, Woods, Gaskin (posição de quatro apoios).
• Sofrimento fetal — cesárea ou parto vaginal operatório (vácuo-extrator, fórceps).
• Condução do trabalho de parto com ocitocina — em caso de protração, contrações adequadas em caso de atividade insuficiente.
• Amniotomia — acelera a dilatação, mas ↑ o risco de infecção e prolapso de cordão umbilical.
• Episiotomia — apenas com indicação (não de rotina); mediolateral é preferível à mediana.
• Revisão manual da cavidade uterina — em caso de retenção de restos placentários, hemorragia maciça.

11. Partograma

• Registro gráfico da evolução do trabalho de parto: dilatação cervical (eixo Y) vs. tempo (eixo X).
• Linha de alerta — evolução esperada; linha de ação — 4 h à direita.
• Se a curva ultrapassar a linha de ação — indica-se a avaliação das causas (dinâmica uterina inadequada, distocia, má posição).
• Também registra: cardiotocografia, PA, pulso materno, temperatura, apresentação fetal, medicamentos.
• Modificação moderna da OMS 2020 — «LCG» (Labour Care Guide) — formato mais flexível.

12. FAQ

Qual é a diferença entre as contrações verdadeiras e as de Braxton-Hicks?
As verdadeiras são regulares, intensificadas, com diminuição dos intervalos, não cessam com o repouso e banho morno; acompanham-se de modificação cervical estrutural. As de Braxton-Hicks são irregulares, fracas, atenuam-se com a movimentação.

Quando o manejo ativo do terceiro período é indicado?
Para todas as mulheres de rotina (OMS, RCOG, ACOG): ocitocina 10 UI IM dentro de 1 min após o nascimento do concepto, tração controlada do cordão umbilical, massagem uterina após a dequissação da placenta. Reduz o risco de HPP em 60 %.

Por que o segundo período do trabalho de parto é mais longo na analgesia epidural?
O reflexo do pujar e o tônus dos músculos do assoalho pélvico ficam diminuídos. Nos limites da normalidade — acrescenta-se até 1 h ao limite superior; até 4 h em nulíparas e 3 h em multíparas.

O que é a manobra de Credé?
Massagem uterina externa através da parede abdominal para expressão da placenta já dequissa. Atualmente é menos utilizada devido ao risco de trauma; a tração controlada do cordão umbilical é preferível.

Quando a episiotomia é necessária?
Por indicações individuais: risco de laceração perineal de 3º-4º grau, sofrimento fetal grave com necessidade de extração rápida, parto vaginal operatório. Não é indicada de rotina — ACOG/RCOG são contra.

Veja também: Parto fisiológico · Hemorragia pós-parto · Índice de Apgar · Distocia de ombros · Catálogo de Obstetrícia