Parto fisiológico: períodos, biomecânica, partograma e assistência

1. Causas do início do trabalho de parto

• Redução da progesterona, aumento dos estrogênios e dos receptores de ocitocina no miométrio.
• Aumento das prostaglandinas no miométrio e no colo uterino.
• Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) fetal (cortisol → surfactante + estimulação placentária).
• Distensão uterina, reflexo de Ferguson (pressão no colo uterino → ocitocina).

2. Pródromo e período preliminar

• Abaixamento do fundo uterino 2 a 3 semanas antes em primíparas.
• Perda de peso de 0,5 a 1 kg.
• Eliminação do tampão mucoso.
• Contrações irregulares de Braxton-Hicks.
• Período preliminar patológico — > 6 h de contrações dolorosas irregulares sem dilatação → conduta obstétrica.

3. Diagnóstico do início do trabalho de parto

• Contrações regulares ≥ 1 a cada 10 min com aumento progressivo.
• Aplanamento e dilatação do colo uterino.
• Ruptura das membranas amnióticas (rotura da bolsa) — na rotura prematura pré-termo < 37 semanas — RPMO; ≥ 37 semanas — rotura prematura de membranas.

4. Períodos do trabalho de parto

I período — dilatação cervical

• Fase latente: do início das contrações regulares até 6 cm (anteriormente até 4 cm).
• Fase ativa: 6–10 cm, velocidade ≥ 1 cm/h em primíparas, ≥ 1,5 cm/h em multíparas.
• Duração: primíparas até 12–20 h, multíparas 7–14 h.
• Mecanismos: contração, retração, distração.

II período — expulsão

• Da dilatação total até o nascimento do feto.
• Duração: primíparas até 3 h, multíparas até 2 h; com peridural — mais 1 h.
• Duas fases: passiva (antes do desejo de puxar) e ativa (puxos).
• Manejo: posição da parturiente, controle da cardiotocografia, episiotomia conforme indicação (não rotineira).

III período — dequitação

• Do nascimento do feto até a dequitação da placenta.
• Duração de até 30 min com manejo ativo.
• Sinais de descolamento placentário: Schroeder, Ahlfeld, Küstner-Chukalov, Dovzhenko.

5. Biecanismo do parto (variedade anterior da apresentação occipital)

1. Inclinação da cabeça (flexão, orientada para a entrada da pelve menor).
2. Flexão da cabeça (o eixo passa pelo fontículo menor).
3. Rotação interna da cabeça (do diâmetro oblíquo para o direto).
4. Extensão da cabeça (nascimento das partes parietal, frontal e facial).
5. Rotação externa da cabeça + rotação interna dos ombros.
6. Nascimento dos ombros (primeiro o anterior, depois o posterior) e do tronco.

Ponto guia: fontículo menor; eixo de condução: plano da entrada → saída da pelve.

6. Partograma

• Representação gráfica da dinâmica do trabalho de parto: dilatação cervical, posição da cabeça, FCF, contrações, PA/Tª materna.
• «Linha de alerta» — 1 cm/h a partir de 4 cm (ou 6 cm nas recomendações modernas).
• «Action line» — 4 h à direita de «alert» → intervenção (amniotomia, ocitocina, cesariana).
• OMS 2020: partograma ≥ 6 cm, com menor dogmatismo, de forma individualizada.

7. Monitoramento fetal

• Auscultação intermitente em baixo risco: a cada 15 min no 1.º período, a cada 5 min no 2.º.
• Cardiotocografia contínua: alto risco, indução com ocitocina, analgesia epidural, pré-eclâmpsia, RCIU.
• Categorias de cardiotocografia (FIGO): normal, suspeita, patológica.
• Avaliação da FCM basal (110–160 bpm), variabilidade (5–25 bpm), acelerações, desacelerações.
• Em caso de padrão patológico — pH do couro cabeludo/lactato, conduta (aceleração do parto, cesariana de emergência).

8. Analgesia

• Não farmacológicos: técnicas respiratórias, deambulação, imersão em água, TENS, massagem.
• Óxido nitroso 50/50 — seguro, eliminação rápida.
• Anestesia regional: epidural (L3–L4, bupivacaína/roпиvacaína + fentanil) — padrão-ouro.
• Raquianestesia, combinada raqui-epidural — para cesariana.
• Bloqueio do nervo pudendo — para parto instrumental, episiotomia.
• Opioides parenterais (petidina, remifentanil) — menos preferidos, risco de depressão neonatal.

9. Manejo ativo do III período

• Ocitocina 10 UI IM após o nascimento do ombro anterior.
• Tração controlada do cordão umbilical após o descolamento placentário.
• Massagem uterina após a dequindação.
• Reduz a HPP em 60%.

10. Avaliação do recém-nascido

• Índice de Apgar no 1.º e 5.º minuto: FC, respiração, tônus, reflexos, cor — 0–2 pontos cada.
• 7–10 — satisfatório; 4–6 — asfixia moderada; 0–3 — grave.
• Em caso de escore baixo — reanimação conforme protocolo (secagem, estimulação, ventilação com bolsa AMBU, intubação, adrenalina).
• Contato pele a pele, clampeamento tardio do cordão umbilical ≥ 1 min (melhora os estoques de ferro).
• Início da amamentação na primeira hora de vida.

11. Anomalias e complicações

Distocias do trabalho de parto

• Inércia uterina: primária e secundária; tratamento — ocitocina 1 mUI/min com titulação.
• Dinâmica uterina incoordenada — arreativa/espástica; epidural, espasmolíticos.
• Hiperdinamisia uterina — tocolise (hexoprenalina).

Complicações precoces

• Distocia de ombros: manobra de McRoberts (flexão das pernas), pressão suprapúbica, manobra de Woods, extração do braço posterior.
• Hemorragia pós-parto: 4Ts — tone (tonus/atonia), trauma (lacerações), tissue (tecido/restos placentários), thrombin (trombina/coagulopatia).
• Lacerações perineais de 1.º a 4.º grau; episiotomia conforme indicação.
• Prolapso de cordão umbilical — cesariana de emergência.
• Descolamento prematuro de placenta, embolia amniótica.

12. Indicações de cesariana

• Eletivas: placenta prévia, gestação múltipla (conforme o tipo), apresentação pélvica em primigestas, cesariana prévia com incisão vertical, HIV com CV > 1000, herpes genital na fase ativa, macrossomia > 4500 g em gestantes com diabetes.
• De emergência: hipoxia fetal aguda, descolamento prematuro de placenta, prolapso de cordão umbilical, incoerência uterina sem progresso, iminência de rotura uterina.

13. FAQ

O que é o «clampeamento tardio do cordão umbilical»?
O clampeamento realizado 1 a 3 minutos após o nascimento — aumenta os estoques de ferro do recém-nascido em 30%, reduzindo a anemia aos 6 meses. É a recomendação padrão da OMS para todos os recém-nascidos a termo, especialmente em caso de cesariana.

O que significa «manejo ativo do 3.º período do parto»?
Ocitocina + tração controlada do cordão + massagem uterina. Reduz a HPP em 60%. A alternativa é a conduta expectante (até 60 min), restrita a mulheres sem fatores de risco.

A episiotomia de rotina é necessária?
Não; a episiotomia deve ser realizada apenas mediante indicação clínica (risco de laceração de 3.º ou 4.º grau, sofrimento fetal, parto instrumental). A prática de rotina aumenta a incidência de lacerações de 3.º e 4.º graus.

Quando a indução do parto está indicada?
Gestação pós-termo ≥ 41 semanas, ruptura prematura pré-termo de membranas (RPPM), pré-eclâmpsia, diabetes gestacional mal controlada, RCIU, colestase gestacional. O colo uterino é avaliado pelo Escore de Bishop — valores < 6 exigem preparo cervical (métodos prostaglandínicos ou mecânicos).

O que fazer em caso de distocia de ombros?
Posição de McRoberts + pressão suprapúbica (algoritmo HELPERR). Não tracionar a cabeça! Em caso de falha — manobra de Woods, extração do braço posterior, e se necessário, cleidotomia ou manobra de Zavanelli (reposição cefálica e cesariana).

Veja também: Pré-eclâmpsia · HPP · Índice de Apgar · Cesariana · Catálogo de Obstetrícia