Principes généraux de la voie d'abord chirurgicale
La chirurgie des organes de la cavité thoracique nécessite une ventilation mécanique obligatoire. L'anesthésie implique l'utilisation de sondes endotrachéales uniflucentes ou bilumens (pour l'intubation sélective).
Une condition importante pour le travail du chirurgien est la possibilité d'exclure temporairement le poumon de la ventilation du côté opéré (collapsus pulmonaire). Cela augmente l'espace de manipulation et facilite l'intervention.
Conformément au principe de Kocher, la voie d'abord chirurgicale doit représenter un équilibre entre une bonne exposition et un traumatisme minimal. La classification des abords de la cavité thoracique repose sur la position du patient sur la table d'opération :
- Anterieurs (patient en décubitus dorsal) ;
- Postérieurs (en décubitus ventral) ;
- Latéraux (en décubitus latéral).
Types d'abords intercostaux
Les larges incisions intercostales constituent l'un des principaux types de thoracotomie.
Thoracotomie antérolatérale (abord antérieur) Réalisée en position de décubitus dorsal, le bras du côté de l'intervention étant fléchi et surélevé. L'incision commence sur la ligne parasternale au niveau du cartilage de la 3e côte, contourne le mamelon ou la glande mammaire et se poursuit le long du 4e espace intercostal jusqu'à la ligne axillaire postérieure. La dissection par plans successifs traverse la peau, le tissu sous-cutané, le fascia, et sectionne partiellement les muscles grand pectoral et dentelé antérieur. Le grand dorsal est récliné. L'incision intercostale (fascia et plèvre pariétale) doit être plus large que l'incision cutanée : du sternum jusqu'à la ligne scapulaire. Il importe de ne pas léser les vaisseaux thoraciques internes (a. et v. thoracica interna).
Thoracotomie postérolatérale (abord postérieur) Le patient est en décubitus ventral, la tête tournée du côté opposé. L'incision contourne l'angle de la scapula, débutant au niveau des processus épineux des 3e et 4e vertèbres thoraciques et se terminant sur la ligne axillaire moyenne ou antérieure. Les muscles trapèze, rhomboïdes, grand dorsal et dentelé antérieur sont sectionnés. La plèvre est ouverte par voie intercostale ou par le lit d'une côte réséquée.
Abord latéral (thoracotomie standard) Considéré comme le plus fréquent, il offre une excellente exposition pour un traumatisme réduit. Le patient est positionné en décubitus latéral sain, légèrement incliné vers l'arrière. L'incision suit le trajet des côtes de la ligne médio-claviculaire (4e-5e espace intercostal) à la ligne axillaire postérieure. Lors de l'ouverture pleurale, l'incision des tissus intercostaux est très large, s'étendant du bord du sternum jusqu'à la colonne vertébrale.
Sternotomie
L'abord médian, ou sternotomie, est utilisé pour la chirurgie cardiaque, les interventions sur les organes du médiastin antérieur et les gros vaisseaux. On distingue la sternotomie longitudinale totale, partielle, longitudinale-transversale et transversale.
Sternotomie longitudinale totale :
- Section des tissus mous sur toute la longueur du sternum.
- Création d'un tunnel rétro-sternal à partir du manubrium et du processus xiphoïde.
- Section osseuse réalisée à l'aide d'un sternotome, d'une scie ou par ultrasons (afin de réduire les pertes sanguines).
- Coagulation des berges du périoste et application de cire à os mélangée à de la paraffine dans la substance spongieuse.
- Écartement du sternum à l'aide d'un écarteur.
Pour accéder aux régions supérieures du médiastin antérieur, on utilise une sternotomie partielle (section jusqu'au 3e espace intercostal). La variante longitudinale-transversale améliore l'exposition. La sternotomie transversale (bilatérale transpleurale) nécessite la ligature des vasa thoracica interna et est rarement pratiquée en raison de sa forte traumaticité.
Pour la fermeture de l'abord, le sternum est ostéosynthésé par des fils cerclant ou transfixiants en métal, en matériel synthétique ou par suture mécanique.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels sont les plans anatomiques sectionnés successivement lors d'une thoracotomie antérolatérale ?
Lors d'une thoracotomie antérolatérale, on sectionne successivement les tissus superficiels, les muscles de la paroi thoracique et les plans intercostaux. L'abord chirurgical comporte la section séquentielle des plans anatomiques suivants :
- Peau, tissu sous-cutané, fascia.
- Muscles grand pectoral et dentelé antérieur (sectionnés partiellement).
- Muscles intercostaux de l'espace intercostal correspondant.
- Fascia endothoracique et plèvre pariétale.
Quels instruments spécialisés sont utilisés pour écarter les bords de la plaie lors d'une thoracotomie ?
Pour écarter les bords de la plaie lors d'une thoracotomie, on utilise des écarteurs et des crochets chirurgicaux. Selon l'étape et le type d'abord, on utilise :
- Crochet mousse — utilisé pour la rétraction latérale du bord du grand dorsal.
- Écarteur — utilisé pour élargir la plaie (un ou deux pour l'abord antérolatéral, deux perpendiculaires entre eux pour l'abord latéral).
- Écarteur costal — utilisé pour écarter les bords osseux lors d'une sternotomie.
Questions des cours et des examens
Dans quel but exclut-on un poumon de la ventilation lors d'une thoracotomie ?
Le collapsus pulmonaire du côté de l'intervention permet d'augmenter considérablement l'espace pour les manœuvres chirurgicales.
En quoi consiste le principe de Kocher lors de la réalisation d'un abord chirurgical ?
L'abord doit être aussi large que nécessaire pour une bonne visibilité, et aussi réduit que possible pour minimiser le traumatisme.
Quelle incision est la plus large lors d'une thoracotomie antérolatérale : cutanée ou pleurale ?
L'incision intercostale (muscles, fascia endothoracique et plèvre pariétale) doit être plus large que l'incision cutanée.
Comment arrête-t-on le saignement de l'os spongieux lors d'une sternotomie ?
Pour l'hémostase de l'os spongieux du sternum, on y frotte de la cire chirurgicale paraffinée.
À étudier également sur le sujet
- Méthode d'ostéosynthèse sternale après sternotomie
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