Pleurectomie : voie d'abord et isolement de la poche
Dans le traitement chirurgical de l'empyème pleural chronique, l'intervention principale est la pleurectomie. L'abord latéral est considéré comme optimal. En raison du rétrécissement significatif des espaces intercostaux lors d'une inflammation chronique prolongée, les chirurgiens doivent souvent recourir à la résection de la cinquième ou de la sixième côte.
La dissection de la poche d'empyème purulent commence par le décollement mousse de la plèvre pariétale épaissie, après quoi des écarteurs sont mis en place dans la plaie. En cas d'empyème total, la poche doit être disséquée sur toute sa longueur : du sommet de la plèvre jusqu'au diaphragme, ainsi que dorsalement jusqu'à la colonne vertébrale et ventralement jusqu'au hile pulmonaire. Pour assurer une hémostase minutieuse au cours de cette étape étendue, on utilise l'électrocoagulation et un méchage serré avec des compresses imbibées de sérum physiologique chaud.
Décortication pulmonaire et fin de l'intervention
Une fois la poche d'empyème entièrement isolée, on procède à son ouverture. La paroi pariétale est incisée, en passant progressivement sur la plèvre viscérale jusqu'à ce que le tissu pulmonaire apparaisse dans la plaie. La décortication elle-même consiste à séparer délicatement la poche de la surface pulmonaire à l'aide d'une boulette de gaze (tupfer).
- En présence d'adhérences très denses, elles sont sectionnées prudemment aux ciseaux.
- À cette étape, il est crucial de ne pas léser le tissu pulmonaire afin d'éviter toute fuite aérienne.
- La poche est retirée en bloc avec l'ensemble du contenu purulent.
Pour conclure, on réalise une décortication finale, qui consiste à éliminer soigneusement les dépôts fibreux restants. Cette étape est indispensable pour permettre la réexpansion complète du poumon. La cavité pleurale est drainée par deux tubes munis de multiples orifices latéraux.
Complications et interventions alternatives
La pleurectomie ne se solde pas toujours par un succès. Si, au cours des manœuvres, le tissu pulmonaire commence à se déchirer ou si le poumon ne se réexpand pas en raison de remaniements fibreux profonds, la poursuite de la décortication est formellement contre-indiquée. Dans de telles situations, les chirurgiens sont contraints de se tourner vers des méthodes alternatives. Celles-ci incluent la thoracoplastie en S ou la pleuropneumonectomie totale, qui consiste en l'ablation radicale en bloc de la poche d'empyème avec le poumon non fonctionnel.
Ouverture de la cavité pleurale résiduelle (thoracostomie)
Le drainage ouvert est également indiqué en cas d'empyème pleural chronique. L'intervention est réalisée sous anesthésie endotrachéale. Point critique : si une volumineuse fistule bronchique s'ouvre dans la cavité, une intubation bronchique sélective (ou l'intubation de la bronche du poumon sain controlatéral) est requise pour protéger les voies aériennes de l'aspiration de pus.
Le site de l'abord chirurgical est choisi sur la base des données radiographiques, en se guidant sur la localisation de la cavité résiduelle. Le plus souvent, une incision cutanée de 12 à 15 cm est pratiquée le long des côtes dans la région sous-scapulaire ou axillaires. Dans la région axillaire, l'incision prend souvent la forme d'un « bâton de hockey », c'est-à-dire verticale avec une incurvation de l'extrémité inférieure vers le mamelon. Après la résection sous-périostée de la côte, une ponction exploratrice à l'aide d'une aiguille épaisse est effectuée. L'aiguille doit traverser le feuillet postérieur du périoste, le fascia endothoracique et la plèvre pariétale épaissie. Après avoir recueilli le contenu (du pus, de l'air ou du liquide), la cavité est ouverte au bistouris et explorée au doigt.
Création d'une thoracostomie et gestion de la plaie
Pour créer une large « fenêtre » mesurant environ 10 sur 8 cm, le chirurgien repère le fond de la cavité purulente et résèque en plus des segments d'une ou deux côtes supplémentaires. Il est important que la côte réséquée la plus basse corresponde précisément au fond de la cavité.
Les muscles intercostaux et la plèvre modifiée sont excisés, puis un nettoyage minutieux de la plaie est effectué. Les berges de l'incision cutanée sont invaginées et solidement suturées à la plèvre pariétale épaissie par des points séparés épais en catgut. Cette fixation crée des conditions optimales pour le méchage régulier et le traitement ouvert de la plaie. Par la suite, après le nettoyage complet et l'assainissement de la cavité, celle-ci est fermée au moyen d'une thoracoplastie et de lambeaux musculaires transposés.
Questions des cours et des examens
Dans quelles situations la pleurectomie est-elle contre-indiquée ?
L'intervention est contre-indiquée si le tissu pulmonaire commence à se déchirer lors de la dissection ou s'il est incapable de se réexpandre en raison de modifications fibreuses prononcées.
Pourquoi une intubation bronchique sélective est-elle nécessaire lors de l'ouverture de la cavité ?
Elle est nécessaire en présence d'une large fistule bronchique s'ouvrant dans la cavité purulente. Cela prévient une aspiration fatale de pus dans le poumon sain.
Quel volume de résection costale est requis pour la création d'une « fenêtre » ?
Une fenêtre d'environ 10 sur 8 centimètres est créée. Pour ce faire, on résèque les segments d'une ou deux côtes supplémentaires, la côte inférieure devant correspondre exactement au fond de la cavité.
À étudier également sur le sujet
- Technique de réalisation de la thoracoplastie en S
- Particularités de la réalisation d'une pleuropneumonectomie
- Anatomie topographique des espaces intercostaux
- Fermeture plastique de la cavite pleurale par des lambeaux musculaires
- Prise en charge des patients présentant des fistules bronchiques
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