Voies d'abord chirurgicales des organes pelviens
Pour la chirurgie des organes génitaux féminins, on utilise deux voies principales : la voie transpéritonéale (laparotomie) et la voie vaginale.
Les voies vaginales (Colpotomia) consistent à intervenir à travers les parois vaginales. On distingue la colpotomie antérieure (abord par la paroi antérieure) et la colpotomie postérieure (par la paroi postérieure). Les incisions de la paroi antérieure peuvent être linguiformes, longitudinales médianes ou combinées (associées à une incision transversale inférieure).
Parmi les voies transpéritonéales, on distingue la laparotomie médiane sous-ombilicale et l'incision transversale sus-pubienne de Pfannenstiel. Particularités de l'abord de Pfannenstiel :
- Peau : incision légèrement arquée dans le pli cutané sus-pubien.
- Aponévrose : la lame antérieure de la gaine des droits de l'abdomen est ouverte transversalement. Le lambeau supérieur est disséqué des muscles aux ciseaux.
- Muscles : les muscles grands droits ne sont pas sectionnés, mais divariqués moussement selon la ligne blanche et écartés latéralement.
- Avantages : excellent résultat esthétique et absence de hernies incisionnelles.
Technique de l'amputation utérine subtotale
L'intervention est réalisée par laparotomie médiane sous-ombilicale et comprend des étapes strictement réglementées.
- Extériorisation de l'organe : le fond utérin est saisi par des pinces de Museux et extériorisé avec précaution dans la plaie opératoire.
- Mobilisation des ligaments : pour assurer l'hémostase, des pinces sont posées sur le ligament rond de l'utérus (lig. teres uteri), le ligament propre de l'ovaire (lig. ovarii proprium) et la trompe utérine. Une deuxième pince est posée parallèlement sur la corne utérine. Les structures sont sectionnées entre les pinces puis ligaturées. On procède de même du côté opposé.
- Refoulement de la vessie : les chirurgiens incisent les deux feuillets du ligament large jusqu'au bord utérin et ouvrent le péritoine du repli vésico-utérin (plica vesicouterina). La vessie est refoulée vers le bas par un décollement en partie mousse et en partie tranchant, en évitant absolument de la blesser.
- Traitement des vaisseaux : les vaisseaux utérins sont clampés, sectionnés et ligaturés. À ce stade, il est primordial de ne pas inclure l'uretère dans la ligature.
- Section : le corps de l'utérus est sectionné au-dessus du niveau d'émergence des ligaments utérosacrés. L'incision est cunéiforme — un petit coin est réséqué du col restant afin de faciliter l'affrontement des berges.
Traitement du moignon et péritonisation
La péritonisation du moignon est une étape cruciale dont l'objectif est d'assurer l'hémostase définitive et la fermeture hermétique de la surface cruentée.
- Les berges du moignon du col utérin sont badigeonnées d'iode et rapprochées par des sutures au catgut.
- Les mêmes fils servent à transfixier les berges des feuillets antérieur et postérieur du ligament large de l'utérus.
- Lors du nouage des fils, tous les axes vasculaires et les moignons ligamentaires sont enfouis sous le péritoine.
- Les berges du repli péritonéal vésical sont suturées au péritoine de la face postérieure du moignon utérin restant (formant ce que l'on appelle la « capeline »).
- La plaie de la paroi abdominale antérieure est refermée par plans de manière étanche.
Résection de la trompe utérine et fermeture des défects
Si l'intervention nécessite la résection de la trompe, les chirurgiens mobilisent son extrémité utérine (isthmique) et son méso (mesosalpinx). Des pinces sont posées successivement sur le méso pour assurer l'hémostase, puis la trompe est sectionnée.
Pour péritoniser le moignon de la trompe réséquée, on utilise une boucle du ligament rond de l'utérus (lig. teres uteri), que l'on suture à la corne utérine :
- Option principale : le ligament rond est suturé par un surjet au catgut aux restes du méso-salpinx (feuillets du ligament large), en terminant la ligne de suture en demi-bourse.
- En cas de déficit tissulaire : si la taille du méso restant est insuffisante, le ligament rond est suturé directement à l'ovaire, en achevant également l'étape par une suture en demi-bourse.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
De quelles artères provient la vascularisation de l'utérus et lesquelles faut-il ligaturer lors de son amputation ?
La vascularisation de l'utérus provient de trois sources :
- Artères utérines (aa. uterinae) — branches des artères iliaques internes.
- Artères ovariques (aa. ovaricae) — naissent directement de l'aorte abdominale.
- Artères des ligaments ronds de l'utérus (aa. lig. teretis uteri) — branches des artères épigastriques inférieures.
Lors de l'amputation subtotale de l'utérus par voie abdominale sans annexes, il est explicitement indiqué : les vaisseaux utérins sont clampés, sectionnés et ligaturés. Le ligament rond de l'utérus, le ligament propre de l'ovaire et la trompe utérine sont également sectionnés entre des pinces et ligaturés.
Quels ligaments composent l'appareil de fixation de l'utérus ?
Dans les sources fournies, la composition complète de l'appareil de fixation de l'utérus n'est pas détaillée. Il est indiqué que la fixation de la position de l'utérus est assurée par l'interaction des appareils de suspension, de fixation et de soutien. Les ligaments ronds et larges de l'utérus appartiennent à l'appareil de suspension. Les ligaments cardinaux sont mentionnés lors de l'extirpation vaginale de l'utérus en tant que structures qui sont progressivement clampées, sectionnées et ligaturées lors de l'isolement de l'utérus de son appareil de fixation et de vascularisation.
Quels lymphœunœuds assurent le drainage lymphatique régional du corps et du col de l'utérus ?
Dans les sources fournies, le drainage lymphatique régional distinct du corps et du col de l'utérus n'est pas détaillé. Sont indiqués :
- Nœuds lymphatiques paramétriaux (nodi lymphoidei parauterini) — 2 à 3 nœuds, situés sur les bords du corps utérin dans le feuillet de son ligament large.
- Nœuds lymphatiques iliaques internes (nodi lymphoidei iliaci interni) — situés le long de l'artère iliaque interne ; drainent la lymphœ de la petite cuvette.
Pour mémoriser rapidement les structures sectionnées lors de la mobilisation des annexes, utilisez l'acronyme LST : Ligament rond de l'utérus, Specific ligament (ligament propre de l'ovaire), Trompe.
Questions des cours et des examens
Quel instrument est utilisé pour fixer et extérioriser l'utérus ?
Pour saisir solidement le fond utérin et l'amener dans la plaie opératoire, on utilise la pince de Museux.
Pourquoi réalise-t-on une incision cunéiforme lors de l'ablation du corps utérin ?
L'excision tissulaire sous forme d'un coin peu profond permet d'affronter facilement et sans tension les berges du moignon du col utérin lors de la suture.
Comment protéger la vessie pendant l'amputation ?
Il est nécessaire d'ouvrir le repli péritonéal vésico-utérin et de disséquer soigneusement la vessie de la face antérieure du col de l'utérus en la refoulant vers le bas.
Que fait-on en cas de déficit tissulaire lors de la péritonisation du moignon tubaire ?
Si la taille du méso restant est insuffisante, on applique une solution alternative : l'anse du ligament rond de l'utérus est suturée directement à l'ovaire, et la suture se termine par un demi-bourse.
À étudier également sur le sujet
- Topographie des couches de la paroi abdominale antérieure lors de l'abord de Pfannenstiel.
- Variantes d'incisions par voies vaginales (en langue, longitudinale, combinée).
- Topographie des artères utérines et de leurs rapports avec les uretères.
- Technique de réalisation de la suture en demi-bourse lors de la péritonisation des annexes.
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