Algorithme diagnostique et types de diagnostics
En pratique chirurgicale, le processus de diagnostic se déroule en plusieurs étapes. Le médecin formule d'abord un diagnostic provisoire, en se basant exclusivement sur les données de l'examen clinique initial. L'objectif principal de cette étape est d'esquisser un plan d'utilisation des méthodes d'examen spéciales.
Après obtention des résultats des tests de laboratoire, fonctionnels et instrumentaux, le diagnostic clinique définitif est établi, servant de base à l'élaboration du plan de traitement. Tout diagnostic doit avoir une structure rigoureuse :
- Affection principale.
- Complications de l'affection principale.
- Pathologies associées.
Le plan d'investigation est toujours construit selon le principe « du plus simple au plus complexe » et « du non-invasif à l'invasif ». Les méthodes spéciales comprennent les examens radiologiques, ultrasonores, endoscopiques, radio-isotopiques ainsi que la biopsie.
Les procédures invasives (ponction diagnostique, laparoscopie, thoracoscopie), qui altèrent l'intégrité des tissus, comportent un risque élevé d'hémorragies, de lésions d'organes internes et de complications infectieuses. Par conséquent, le médecin est tenu de prendre en compte les contre-indications et de privilégier les méthodes sûres. Dès que la cause de l'état du patient est identifiée, la recherche diagnostique est immédiatement interrompue.
Échelle de coma de Glasgow
Pour évaluer l'état fonctionnel du système nerveux central, on utilise l'échelle de Glasgow (Glasgow Coma Scale). Elle est le plus souvent employée en cas de traumatisme craniocérébral, d'accidents vasculaires cérébraux, d'intoxications graves et d'intoxications endogènes. L'état du patient est évalué selon trois types de réponses :
- Ouverture des yeux (Eye Opening) : de 1 (aucune réponse) à 4 points (ouverture spontanée).
- Réponse verbale (Verbal Response) : de 1 (absente) à 5 points (parole claire et orientée).
- Réponse motrice (Motor Response) : de 1 (absente) à 6 points (exécute les ordres).
La plage totale des valeurs va de 3 points (coma profond ou mort cérébrale) à 15 points (conscience claire). La valeur pronostique de l'échelle est élevée : les patients obtenant un score total de plus de 9 points ont des chances nettement supérieures de guérison favorable. L'échelle de Glasgow est également intégrée en tant que composante dans des systèmes d'évaluation de la gravité plus complexes.
Système SAPS et prédiction de la mortalité
Pour déterminer de manière globale la gravité de l'état général et prédire l'issue, on utilise le système SAPS (Simplified Acute Physiology Score). Son principe consiste à évaluer dans quelle mesure les paramètres physiologiques s'écartent de la norme (à la hausse comme à la baisse). Si le paramètre est normal, il se voit attribuer 0 point.
Le système prend en compte 14 paramètres :
- Âge du patient (les patients de plus de 45 ans se voient attribuer des points).
- Fonctions vitales : pouls, pression artérielle systolique (PAS), température corporelle, fréquence respiratoire (FR).
- Recours à la ventilation artificielle (vi).
- Données de laboratoire : urée, hématocrite, leucocytes, glycémie, potassium, sodium, taux de bicarbonates ($HCO_3$).
- Statut neurologique selon l'échelle de Glasgow.
Plus le paramètre s'écarte de la norme, plus le nombre de points attribués est élevé (jusqu'à 4 par critère). La somme totale est directement corrélée à la mortalité prévisible. Par exemple, un score de 5 à 6 points correspond à une probabilité de décès d'environ 10,7 %, un total de 13 à 14 points à 30,0 %, et pour un score de 20 points, le risque s'élève à 81,1 %. En pratique clinique, des systèmes pronostiques analogues sont également largement utilisés — APACHE II et APACHE III.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Comment détaille-t-on chaque point de la réponse motrice (de 1 à 6) sur l'échelle de Glasgow ?
La réponse motrice (Motor response) sur l'échelle de Glasgow est évaluée de 1 à 6 points selon la réaction aux ordres ou aux stimuli douloureux.
- 6 points — exécution de mouvements sur commande.
- 5 points — localisations de la douleur : le patient peut indiquer la zone douloureuse ou effectue un mouvement ciblé vers la source de la douleur.
- 4 points — retrait des membres en réponse à un stimulus douloureux.
- 3 points — flexion pathologique en réponse à la douleur.
- 2 points — extension pathologique en réponse à la douleur.
- 1 point — absence de mouvements ou de réaction.
Quelles sont les échelles complexes existantes pour évaluer la gravité de l'état et la défaillance multiviscérale, en dehors du SAPS et d'APACHE ?
Outre les systèmes SAPS et APACHE, des indices pronostiques spécialisés sont utilisés pour évaluer la gravité de l'état et la dysfonction organique.
- Score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) — utilisé pour l'évaluation dynamique de la gravité des atteintes d'organes et de systèmes chez les patients septiques.
- Indice péritonéal de Mannheim — système de score basé sur des facteurs de risque cliniques, destiné à évaluer la gravité et le pronostic en cas de péritonite.
- Score de Glasgow-Blatchford (The Glasgow-Blatchford Bleeding Score) — appliqué pour prédire les risques, la mortalité et la prise en charge des hémorragies gastro-intestinales.
- Échelle de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale) — évalue l'état fonctionnel du système nerveux central et le degré d'altération de la conscience.
Pour mémoriser rapidement les critères de l'échelle de Glasgow, utilisez l'acronyme anglais EVM : Eyes (yeux) — jusqu'à 4 points, Verbal (parole) — jusqu'à 5 points, Motor (motricité) — jusqu'à 6 points (4+5+6 = 15).
Questions des cours et des examens
Quelle est la différence entre le diagnostic provisoire et le diagnostic clinique ?
Le diagnostic provisoire est posé sur la base de l'examen initial et sert à élaborer le plan des examens spéciaux. Le diagnostic clinique s'appuie sur l'ensemble des données recueillies et détermine la tactique thérapeutique.
Quand doit-on interrompre l'algorithme diagnostique ?
L'algorithme d'investigation s'arrête à n'importe quelle étape dès que le diagnostic clinique de la maladie est entièrement élucidé.
Quel score sur l'échelle de Glasgow est considéré comme favorable ?
Un état est considéré comme plus favorable sur le plan pronostique lorsque le patient obtient plus de 9 points, ce qui augmente considérablement ses chances de guérison.
Que signifie un score de 0 points sur l'échelle SAPS ?
Dans le système d'évaluation SAPS, un score de zéro signifie que le paramètre clinique ou de laboratoire mesuré se situe dans les limites des valeurs physiologiques normales.
À étudier également sur le sujet
- Valeurs critiques des 14 paramètres de laboratoire et cliniques du système SAPS
- Contre-indications spécifiques aux méthodes d'examen invasives (laparoscopie, thoracoscopie)
- Comparaison des systèmes pronostiques SAPS, APACHE II et APACHE III
- Évaluation de la flexion et de l'extension pathologiques lors de la vérification de la réponse motrice selon l'échelle de Glasgow
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