IRM ou TDM : que choisir en cas d'AVC ?
Le choix de la méthode d'imagerie en cas d'accident vasculaire cérébral aigu dépend du facteur temps. La TDM sans injection reste l'examen de première intention pour éliminer rapidement une hémorragie, ce qui est indispensable pour initier le traitement anticoagulant. L'adjonction d'une angio-TDM et d'une TDM de perfusion permet de détecter le thrombus et d'évaluer le volume de la pénombre ischémique (penumbra).
Cependant, la TDM présente des inconvénients majeurs : elle visualise mal les noyaux gris centraux et les structures de la fosse cérébrale postérieure. Dans ces cas, l'IRM démontre une supériorité absolue. L'imagerie distingue sans erreur les foyers aigus des anciens et possède une sensibilité élevée quelle que soit la zone touchée. La principale raison pour laquelle l'IRM n'est pas l'examen de première intention chez tous les patients relève de la logistique : la méthode nécessite une préparation longue (élimination des implants métalliques), le processus d'acquisition est long et la disponibilité des appareils 24 h/24 est souvent limitée.
Séquences clés et « AVC au réveil »
Pour une précision maximale, les radiologues utilisent une combinaison de séquences d'impulsions :
- DWI (imagerie pondérée en diffusion) — exceptionnellement sensible à l'infarctus parenchymateux aigu, mettant en évidence l'œdème cytotoxique.
- T2 écho de gradient (T2*) et FLAIR — associées à la DWI, elles permettent de détecter les plus petits foyers hémorragiques.
L'IRM devient indispensable dans le soi-disant « AVC au réveil » (wake-up stroke), lorsque l'heure d'apparition des symptômes est inconnue. Les médecins recherchent une discordance radiologique (mismatch) entre le cœur de l'infarctus (lésions déjà irréversibles) sur les séquences DWI et la zone de pénombre ischémique sur la séquence FLAIR. Une sélection rigoureuse de ces patients permet d'étendre la fenêtre thérapeutique pour la réalisation d'une thrombectomie jusqu'à 24 heures.
Causes spécifiques d'ischémie chez l'enfant
En pratique pédiatrique, l'atteinte des gros vaisseaux intracrâniens du territoire antérieur prédomine (artères cérébrales moyenne et antérieure, terminaison de la carotide interne).
La cause la plus fréquente d'AVC pédiatrique dans le monde est la drépanocytose (anémie falciforme). L'hémoglobine anormale déforme les globules rouges, entraînant une occlusion capillaire. La drépanocytose se caractérise par des infarctus dans les zones de jonction vasculaire (watershed infarction). Chez ces patients, une vasculopathie cérébrale progresse (maladie de Moyamoya / moyamoya disease), caractérisée par le rétrécissement des grosses artères et le développement compensateur d'un réseau de petits collatéraux proximaux. Sur les radiographies crâniennes en cas de drépanocytose, on observe également un épaississement diffus de l'espace diploïque dû à une érythropoïèse accrue.
Un autre profil atypique est observé dans la cytopathie mitochondriale MELAS. Dans cette affection, la zone d'infarctus étendu franchit les limites des territoires vasculaires artériels cérébraux classiques, et la TDM met en évidence une calcification symétrique des noyaux caudé et lenticulaire.
L'atteinte toxique et vasculitique
Les AVC peuvent survenir dans un contexte d'intoxication et d'inflammation des vaisseaux sanguins :
- Cocaïne : déclenche plus souvent des AVC hégorragiques que ischémiques. Les hémorragies surviennent soit par rupture d'anévrismes associés sur fond de poussée tensionnelle aiguë, soit (en l'absence de pathologie sous-jacente) directement dans les noyaux gris centraux et le thalamus. L'ischémie survient par vasoconstriction toxique.
- Alcool : la consommation chronique peut entraîner la maladie de Marchiafava-Bignami (Marchiafava–Bignami disease). Il s'agit d'une nécrose du corps calleux (corpus callosum), qui en phase aiguë présente un signal en hyper-T2, une restriction de la diffusion et un rehaussement périphérique après injection.
- Angéite primitive du système nerveux central (PACNS) : affection rare d'âge moyen. La séquence FLAIR montre une augmentation diffuse du signal dans la substance blanche et grise. L'angio-IRM peut mettre en évidence l'inflammation de la paroi des artères de petit et moyen calibres, mais le diagnostic définitif repose exclusivement sur la biopsie (un résultat négatif isolé n'excluant pas la maladie en raison de la nature focale des lésions).
Pour mémoriser le rôle des séquences dans l'« AVC au réveil » : la DWI montre ce qui est déjà « mort » (le cœur de l'infarctus), et le FLAIR montre ce qui n'a pas encore changé. La discordance entre les deux est une chance de sauver le tissu.
Questions des cours et des examens
Pourquoi réalise-t-on en premier lieu une TDM et non une IRM en cas de suspicion d'AVC ?
La TDM est réalisée plus rapidement et permet d'exclure instantanément une hémorragie intracrânienne. C'est la condition sine qua non pour initier en toute sécurité un traitement anticoagulant (thrombolyse) dans les 6 premières heures.
Quels sont les facteurs prédictifs radiologiques d'une bonne évolution ?
Les meilleurs prédicteurs sont une petite taille de l'infarctus en TDM de perfusion et un réseau de vaisseaux collatéraux bien développé, évalué par angio-TDM multiphasique.
Pourquoi l'angio-IRM surpasse-t-elle l'angio-TDM dans l'exploration des artères cervicales ?
L'angio-IRM détecte mieux la dissection artérielle aiguë et n'est pas sujette aux artefacts liés aux calcifications des plaques d'athérome, qui perturbent considérablement l'angio-TDM.
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