Mécanisme d'action
De par son origine, la streptokinase est une protéine étrangère synthétisée par le streptocoque $\beta$-hémolytique.
La caractéristique pharmacologique la plus importante du médicament est l'activation indirecte de la fibrinolyse. En soi, la streptokinase n'est pas une enzyme et ne possède pas d'activité protéolytique. Lorsqu'elle pénètre dans la circulation systémique, elle se lie à une molécule de plasminogène pour former un complexe équimolaire « streptokinase-plasminogène ».
C'est précisément ce complexe nouvellement formé qui acquiert des propriétés catalytiques. Il commence à agir sur les molécules de plasminogène restantes (libres), les transformant en une enzyme protéolytique active : la plasmine.
Effets pharmacologiques
L'objectif principal de la thérapie thrombolytique est la dissolution (lyse) des thrombus déjà formés et la reperfusion des tissus ischémiques.
L'action de la streptokinase ne présente pas une haute sélectivité envers le thrombus. Le médicament exerce une action systémique, activant à la fois le plasminogène localisé sur les filaments de fibrine à l'intérieur du thrombus et le plasminogène circulant librement dans le plasma sanguin.
Une production excessive de plasmine dans la circulation sanguine entraîne un fibrinogénolyse systémique, c'est-à-dire la destruction du fibrinogène circulant. Les produits de dégradation du fibrinogène qui en résultent exercent un effet anticoagulant supplémentaire en réduisant l'agrégation plaquettaire.
Indications thérapeutiques
Le médicament est prescrit exclusivement en cas de thromboses aiguës. L'efficacité clinique maximale est obtenue lorsqu'il est administré dès les premières heures suivant l'accident vasculaire.
- Syndrome coronariens aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST (thrombose coronaire, infarctus du myocarde). La « fenêtre thérapeutique » optimale est de 3 à 6 heures.
- Embolie pulmonaire (EP).
- Thrombose veineuse profonde (TVP).
- Thrombose artérielle aiguë périphérique.
- Thrombose des vaisseaux rétiniens.
Effets indésirables et limites
- Hémorragies : complication principale et la plus dangereuse du traitement. Elle est la conséquence directe de la fibrinogénolyse systémique et de l'épuisement des facteurs de coagulation.
- Immunogénicité (propriétés antigéniques) : en tant que protéine bactérienne, le médicament induit la production d'anticorps. Il existe un risque élevé de réactions allergiques pouvant aller jusqu'au choc anaphylactique. La probabilité de complications immunes graves augmente de manière critique en cas de nouvelle administration.
- Résistance : les anticorps circulant dans le sang (suite à une infection streptococcique antérieure ou à une administration préalable de fibrinolytique) peuvent se lier au médicament et l'inactiver, annulant ainsi l'efficacité du traitement.
- Réactions générales : possibilité de survenue d'une hypotension artérielle (troubles hémodynamiques) et de troubles dyspeptiques (nausées, vomissements).
Forme galénique et règles de prescription
Le médicament est dosé en unités internationales (UI). Il est administré par perfusion intraveineuse. Il est disponible en ampoules de 250 000 et 500 000 UI. La solution pour perfusion est préparée extemporanément (ex tempore).
Exemple d'ordonnance : Rp. : Streptokinasi 250 000 UI D.t.d. N. 1 S. Dissoudre le contenu de l'ampoule dans 50 ml de solution stérile de chlorure de sodium à 0,9 % (à préparer ex tempore). Administrer par voie intraveineuse en perfusion à raison de 25 à 30 gouttes par minute.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quel médicament constitue l'antidote spécifique en cas d'hémorragies induites par la streptokinase ?
Agents spécifiques pour l'inactivation des fibrinolytiques en cas d'hémorragie :
- Acide aminocaproïque — se lie au plasminogène, bloque sa conversion en plasmine et s'oppose à l'action de la plasmine déjà formée sur la fibrine.
- Aprotinine — inhibiteur de la fibrinolyse.
Quels anticoagulants associe-t-on habituellement à la streptokinase pour prévenir la rethrombose ?
Les sources mentionnent des anticoagulants de la classe de l'héparine à associer à la streptokinase :
- Héparine sodique — mentionnée conjointement avec la streptokinase dans le traitement de l'embolie pulmonaire.
- Énoxaparine sodique — il existe des données probantes quant à l'utilité de son utilisation avec la streptokinase chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde.
L'énoxaparine sodique est supérieure à l'héparine sodique en termes d'efficacité, mais ne présente pas d'avantage par rapport à elle en matière de sécurité hémorragique : le risque de saignement est comparable.
La streptokinase agit comme un « pilleur systémique indirect » : elle ne découpe pas directement le thrombus, mais recrute le plasminogène, le forçant à détruire toute la fibrine et le fibrinogène présents dans le sang, tout en laissant derrière elle des « indices » (anticorps et risque d'allergie).
Questions des cours et des examens
Pourquoi est-il dangereux d'administrer à nouveau de la streptokinase à un patient ?
Le médicament est d'origine bactérienne et possède une immunogénicité élevée. En cas de réadministration, le risque de réactions allergiques graves (y compris le choc anaphylactique) augmente considérablement, et les anticorps accumulés peuvent inactiver le médicament.
Quelle est la différence fondamentale entre le mécanisme d'action de la streptokinase et celui de l'urokinase ?
La streptokinase est un activateur indirect ; elle doit d'abord former un complexe avec le plasminogène. L'urokinase est un activateur direct ; elle catalyse de manière autonome la conversion du plasminogène en plasmine.
Qu'est-ce que l'anistreplase et à quoi sert-elle ?
Il s'agit d'un médicament modifié (prodrogue) constitué d'un complexe de streptokinase et de plasminogène acylé. Le groupe acyle bloque temporairement le centre catalytique, empêchant une activation prématurée et prolongeant l'action du médicament.
Pourquoi l'agrégation plaquettaire diminue-t-elle lors d'un traitement par la streptokinase ?
En raison de son action systémique, une grande quantité de plasmine est produite, laquelle détruit le fibrinogène circulant. Les produits de dégradation du fibrinogène possèdent une activité anti-agrégante.
À étudier également sur le sujet
- Pharmacodynamie comparée des thrombolytiques systémiques (streptokinase, urokinase) et spéficiques de la fibrine (altéplase, ténectéplase).
- Pathogénie de la fibrinogénolyse systémique et méthodes d'arrêt médicamenteux des hémorragies en cas de surdosage en fibrinolytiques.
- Pharmacocinétique de l'anistreplase : dépendance de la vitesse de désacylation par rapport au type de groupe acyle.
- Système fibrinolytique endogène : rôle physiologique de l'activateur tissulaire du plasminogène et de la prourokinase.
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