Mécanisme d'action
L'effet antiangineux de la nitroglycérine (Nitroglycerinum) est dû à un ensemble de modifications hémodynamiques. Le médicament provoque une vasodilatation systémique, ce qui entraîne les changements suivants :
- Réduction de la précharge : la dilatation des veines diminue le retour veineux vers le cœur.
- Réduction de la postcharge : la dilatation des artères entraîne une chute des résistances vasculaires périphériques totales.
- Amélioration du flux coronaire : il se produit une redistribution sanguine au profit des couches sous-endocardiques ischémiques. De plus, la réduction de la tension des parois ventriculaires diminue la compression extravasculaire des vaisseaux sous-endocardiques.
Différence importante : le médicament ne ralentit pas le pouls (ne provoque pas de bradycardie) pour réduire la demande en oxygène, mais peut au contraire déclencher une tachycardie réflexe.
Pharmacocinétique et voies d'administration
Selon la nomenclature chimique, il s'agit du trinitrate de glycérol (nitroglycérol), un liquide huileux incolore à forte lipophilie (très soluble dans l'alcool, l'éther et le chloroforme). Cela détermine la diversité des voies d'administration :
- Voie sublinguale : absorption rapide à travers la muqueuse buccale, en contournant le foie. La période de latence est de 1 à 2 minutes, la durée de l'effet est d'environ 30 minutes, et la demi-vie ($t_{1/2}$) est très courte (1 à 4 minutes).
- Voie orale : l'effet de premier passage (first-pass effect) est très prononcé. Après l'absorption intestinale, la substance passe par la veine porte jusqu'au foie, où plus de 90 % du médicament est éliminé. Par conséquent, les doses administrées par voie orale (per os) doivent être nettement supérieures à celles par voie sublinguale (par exemple, 6,4 mg contre 0,5 mg).
- Voie transdermique : les pommades et les patchs (dispositifs transdermiques) assurent une action résorbptive (systémique). La substance lipophile traverse la peau pour rejoindre la circulation générale en évitant le métabolisme présystémique. Le patch maintient une concentration constante et procure un effet allant jusqu'à 12 heures.
Indications thérapeutiques
Le médicament est polyvalent : il est utilisé aussi bien pour traiter les crises que pour les prévenir.
- Angine de poitrine (angina pectoris) : soulagement immédiat de la douleur (formes à courte durée d'action) et prévention des crises. Fait intéressant : compte tenu des rythmes circadiens, le soulagement d'une crise par la nitroglycérine est plus efficace le matin que dans la seconde moitié de la journée.
- Infarctus du myocarde : administré en perfusion intraveineuse.
- Insuffisance cardiaque aiguë : utilisé comme puissant vasodilatateur.
Effets indésirables et tolérance
Les effets indésirables sont directement liés à l'action vasodilatatrice principale :
- Affections du système nerveux central : céphalées intenses dues à la dilatation des vaisseaux méningés, vertiges.
- Affections cardiovasculaires : collapsus orthostatique (chute brutale de la tension artérielle lors du changement de position) et tachycardie réflexe en réponse baroréceptrice à l'hypotension.
Phénomène de tolérance (accoutumance) : le risque d'apparition est faible avec les formes à courte durée d'action, mais élevé avec les formes à libération prolongée. Pour surmonter la tolérance et restaurer la sensibilité des récepteurs, il est nécessaire de respecter un « intervalle sans nitrates » (10 à 12 heures par période de 24 heures).
Formes galéniques et prescription
Pour le soulagement immédiat des crises, on utilise les formes sublinguales : comprimés (0,0005 g), gélules contenant une solution huileuse à 1 % (0,0005 g et 0,001 g), aérosols/sprays (0,0004 g par dose) ou solution alcoolique à 1 % (1 à 2 gouttes sur un morceau de sucre). Pour les perfusions dans le cadre d'indications élargies, on utilise la solution à 1 % en ampoules.
Exemple d'ordonnance pour des comprimés : Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005 D.t.d. N. 40 S. 1 à 2 comprimés sous la langue lors d'une crise d'angor.
Exemple d'ordonnance pour des ampoules (concentré pour perfusion) : Rp.: Sol. Nitroglycerini 1% - 1 ml D.t.d. N. 10 in amp. S. Diluer 5 ml de médicament dans 500 ml de solution de NaCl à 0,9 %. Administrer en perfusion intraveineuse à raison de 20 gouttes/min.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quel est le mécanisme moléculaire de la relaxation des muscles lisses vasculaires par la nitroglycérine ?
Le mécanisme moléculaire consiste en la libération d'oxyde nitrique (NO), qui agit comme facteur relaxant dérivé de l'endothélium.
Cascade de réactions dans les cellules musculaires lisses vasculaires :
- Libération de NO et son entrée dans les angiomyocytes.
- Transformation partielle en S-nitrosothiols.
- Activation de la guanylyl cyclase cytosolique.
- Accumulation de guanosine monophosphate cyclique (GMPc).
- Diminution de la concentration des ions calcium dans le cytosol.
- Affaiblissement de la liaison entre la myosine et l'actine, entraînant la relaxation cellulaire.
Quelles sont les contre-indications absolues à l'administration de nitroglycérine ?
Les contre-indications à l'administration de nitroglycérine comprennent :
- Hypotension artérielle.
- Infarctus du myocarde du ventricule droit.
- Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CMHO).
- Sténose aortique sévère.
- Utilisation concomitante d'inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE-5).
Avec quelles classes de médicaments ne faut-il absolument pas associer la nitroglycérine en raison du risque de collapsus ?
Il est contre-indiqué d'associer la nitroglycérine à des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 en raison du risque d'hypotension sévère et de complications fatales.
Un intervalle de 24 heures doit être respecté pour le sildénafil ou le vardénafil, et de 48 heures pour le tadalafil.
Les alpha-bloquants et les inhibiteurs canalaires calciques sont répertoriés comme des groupes avec lesquels des interactions médicamenteuses sont possibles.
La précharge correspond aux VEINES (retour veineux), la postcharge correspond aux ARTÈRES (résistances). La nitroglycérine dilate les deux, déchargeant ainsi le cœur de tous côtés.
Questions des cours et des examens
Pourquoi la nitroglycérine est-elle administrée par voie sublinguale et non avalée lors d'une crise d'angor ?
Lors de la déglutition, le médicament passe par la veine porte jusqu'au foie, où il subit une élimination présystémique (plus de 90 % de la substance est détruite). La voie sublinguale permet à la substance lipophile d'être absorbée par la muqueuse buccale directement dans la circulation systémique et d'agir en 1 à 2 minutes.
Comment éviter le développement d'une tolérance aux nitrates ?
Il est nécessaire de respecter un « intervalle sans nitrates » d'une durée de 10 à 12 heures par jour. Ce temps est requis pour restaurer la sensibilité des récepteurs au médicament.
Pourquoi la nitroglycérine donne-t-elle mal à la tête ?
Le médicament provoque une vasodilatation systémique, dilatant notamment les vaisseaux des méninges. Cela entraîne une céphalée pulsatile, qui constitue l'effet indésirable le plus fréquent.
À étudier également sur le sujet
- Mécanisme biochimique d'action des nitrates (rôle de l'oxyde nitrique NO et accumulation de GMPc).
- Différences de pharmacocinétique entre le dinitrate d'isosorbide, le mononitrate d'isosorbide et la nitroglycérine.
- Risque d'utilisation conjointe de nitrates organiques et d'inhibiteurs de la PDE-5 (par exemple, le sildénafil).
- Syndrome de sevrage lors de l'arrêt brutal des nitrates à action prolongée.
- Particularités hémodynamiques et risques de l'utilisation des nitrates dans l'infarctus du myocarde du ventricule droit.
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