Ventouse obstétricale : principe et instruments
La méthode de la ventouse obstétricale consiste à renforcer artificiellement les forces expulsives maternelles. Contrairement à la pose de forceps, cette intervention ne remplace pas les efforts expulsifs, mais les seconde. C'est pourquoi elle requiert la participation active et obligatoire de la parturiente.
Historiquement, l'obstétrique utilisait l'appareil de Malmström doté de cupules métalliques (de 7,6 à 15,2 cm de diamètre) et d'une pompe électrique. En raison de sa haute traumaticité pour les tissus de la tête fœtale, il est aujourd'hui extrêmement rare d'y recourir. Le système à usage unique Kiwi équipé d'une pompe à vide manuelle est devenu le standard moderne. Il utilise deux types de cupules :
- Plastique (rigide) : dotée d'une couche intérieure en mousse. Elle est considérée comme universelle et assure la fixation la plus efficace.
- Silicone (souple) : pourvue d'un capuchon de protection qui est retiré juste avant l'insertion. Elle est moins traumatique, mais sa fixation sur la tête fœtale est insuffisamment ferme.
Indications et contre-indications absolues
L'intervention est pratiquée en cas de dystocie de dynamique (si le traitement médical reste inefficace), de début d'hypoxie fœtale aiguë, d'asynclitisme ou d'engagement en transversale basse de la suture sagittale, ainsi qu'en cas de difficultés d'extraction de la tête lors d'une césarienne. La méthode est parfois utilisée en cas de pathologies maternelles nécessitant une interruption immédiate du deuxième stade du travail.
Des conditions strictes sont requises pour une intervention sécurisée :
- Fœtus vivant.
- Dilatation cervicale complète et rupture des membranes.
- Présentation de la tête au niveau de la partie étroite du petit bassin (ou lors du passage de la partie large à la partie étroite), lorsque la suture sagittale se rapproche du diamètre direct.
Les contre-indications incluent un fœtus mort ou grand prématuré, une hydrocéphalie, une anencéphalie et une présentation de la face. L'application de la ventouse est formellement proscrite en cas de dilatation cervicale incomplète ou de tête haute (appliquée à l'entrée du bassin ou située dans la partie large). De même, la méthode est absolument interdite en cas de pathologies maternelles graves (pré-éclampsie, éclampsie, hypertension artérielle, cardiopathies décompensées) où les efforts expulsifs doivent être totalement évités.
Technique opératoire et règles de traction
Aucune préparation spécifique n'est nécessaire, mais la vessie doit impérativement être vidée à l'aide d'un cathéter souple. L'anesthésie intraveineuse et par inhalation est formellement contre-indiquée : la patiente doit pousser efficacement.
Avant l'introduction, l'opérateur vérifie l'étanchéité de la cupule sur sa propre paume. De la main gauche, il écarte les grandes lèvres, et de la droite, il introduit la cupule (rigide par sa surface latérale, souple en position repliée) et la positionne sur la tête fœtale. La procédure s'effectue sous un contrôle manuel strict des doigts de la main vaginale afin de ne pas pincer les tissus mous maternels (parois vaginales, berges du col). En cas de présentation occipito-antérieure, le centre de la cupule Kiwi est placé à 3 cm en arrière de l'angle postérieur de la grande fontanelle.
La pompe manuelle permet d'établir une dépression initiale (100 mm Hg), puis de travail (400–600 mm Hg), en se guidant sur la couleur verte de l'indicateur. Les tractions sont réalisées strictement en synchronie avec les efforts expulsifs, après une courte pause. La direction de la traction change à mesure que la tête progresse :
- Présentation occipito-antérieure : on tire d'abord vers le bas jusqu'à ce que la région sous-occipitale vienne se loger sous la symphyse pubienne, puis vers l'avant jusqu'à l'expulsion complète de la tête.
- Présentation occipito-postérieure : tractions vers le bas jusqu'à la fixation de la grande fontanelle sous la symphyse pubienne (1er point de fixation, entraînant la flexion), puis vers l'arrière pour dégager la tête après que la fossette sous-occipitale a atteint le coccyx.
- Présentation frontocipitale (variété postérieure) : on tire vers soi jusqu'à la fixation du front sous la symphyse pubienne (1er point de fixation), puis vers l'avant pour dégager la bosse occipitale (2e point de fixation), après quoi la tête se défléchit.
Si la cupule glisse, la tentative peut être renouvelée. En cas d'échec après deux essais, il est nécessaire de recourir à la pose de forceps obstétricaux. Une épisiotomie est pratiquée selon les indications.
Extraction du siège
Cette manœuvre manuelle est utilisée pour achever le plus rapidement possible le IIe stade du travail en cas de présentation du siège. L'intervention est indiquée lorsque l'opportunité de réaliser une césarienne a été manquée ou comme étape finale après une version pelvienne externe/interne combinée classique.
Selon la situation, différentes techniques de préhension sont employées :
- En cas de présentation du pied ou décomplétée par les pieds, le fœtus est extrait par un ou deux pieds.
- En cas de présentation complète ou décomplétée par le siège, la prise s'effectue au niveau du plis inguinal.
Historiquement, la méthode était appliquée en cas d'hématome rétro-placentaire (décollement prématuré d'un placenta normalement inséré), d'éclampsie et d'hypoxie aiguë. En pratique moderne, on a recours à cette intervention principalement pour extraire le deuxième jumeau ou lors de la naissance d'un fœtus mort.
Les conditions de réalisation sont analogues à celles de la ventouse obstétricale : dilatation cervicale complète, rupture des membranes et stricte concordance entre les dimensions du bassin maternel et les paramètres de la tête fœtale à venir. Toutefois, contrairement à la ventouse obstétricale, une anesthésie complète est requise — anesthésie générale intraveineuse ou analgésie locorégionale continue.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles complications maternelles et fœtales peuvent survenir suite à l'utilisation de la ventouse obstétricale ?
L'utilisation de la ventouse obstétricale peut entraîner des traumatismes cutanés chez le fœtus et un pincement des tissus mous chez la mère.
Complications possibles :
- Traumatismes fœtaux — le glissement de la cupule (en particulier métallique) de la tête fœtale peut endommager les téguments. Les cupules métalliques elles-mêmes présentent un potentiel traumatique élevé.
- Traumatismes maternels — un pincement des tissus mous (parois vaginales, berges du col utérin) entre la cupule et la présentation fœtale est possible en cas de contrôle manuel insuffisant.
Quelles sont les étapes de la manœuvre manuelle classique lors de l'extraction du fœtus par le siège ?
La manœuvre manuelle classique en cas de présentation du siège fœtal consiste à dégager successivement les bras puis à extraire la tête.
L'intervention comprend les étapes suivantes :
- Dégagement du premier bras — le bras tourné vers l'arrière (vers le périnée) est toujours dégagé en premier.
- Dégagement du deuxième bras — le tronc fœtal est pivoté de 180° pour amener le bras antérieur vers le périnée et procéder à son extraction.
- Extraction de la tête dernière — dégagement de la tête selon l'axe de conduction du bassin (par exemple, selon la méthode de Mauriceau-Smellie-Veit).
De quelles parties anatomiques se composent les forceps obstétricaux classiques ?
Les forceps obstétricaux classiques se composent de deux moitiés, ou branches. Chaque branche comprend trois parties : la cuillère, la croisée (ou articulation) et le manche.
Caractéristiques des éléments de l'instrument :
- Articulation — mécanisme mobile simple permettant d'unir la branche gauche et la branche droite.
- Manches — rectilignes ; leur surface externe est nervurée et ondulée afin d'empêcher les mains de l'obstétricien de glisser.
- Crochets de Busch — situés sur la surface externe des manches à proximité de l'articulation, ils servent d'appui aux doigts de l'obstétricien lors de l'extraction fœtale.
Règle des vecteurs en cas de présentation occipito-antérieure : on tire d'abord « sous la symphyse » (vers le bas), puis « droit vers l'abdomen » (vers l'avant).
Questions des cours et des examens
En quoi la ventouse obstétricale diffère-t-elle fondamentalement de la pose de forceps ?
L'utilisation de la ventouse obstétricale requiert la participation active de la parturiente (elle doit pousser), car l'appareil ne fait qu'amplifier ses propres efforts. Les forceps, quant à eux, peuvent être employés même en l'absence totale d'efforts expulsifs.
Quelle analgésie est utilisée lors de l'extraction par ventouse ?
L'anesthésie par inhalation et intraveineuse est formellement contre-indiquée. Pour une extraction fœtale réussie, la patiente doit être pleinement consciente et pousser efficacement.
Que faire si la coupelle de la ventouse se détache de la tête fœtale ?
Une nouvelle pose est tolérée, mais pas plus de deux fois au total. Si après deux tentatives la tête ne cède pas aux tractions, il est nécessaire de recourir à la pose de forceps obstétricaux.
À étudier également sur le sujet
- Biomécanisme de l'accouchement selon les différentes variétés d'asynclitisme
- Technique de réalisation de l'épisiotomie et indications associées
- Complications fœtales liées à l'utilisation de cupules métalliques
- Version pelvienne combinée classique
- Spécificités de la conduite du travail et de l'extraction du second fœtus en cas de grossesse multiple
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