Types et évolution de la version obstétricale
La pratique obstétricale moderne distingue deux principaux types d'interventions :
- Version par manoeuvre externe.
- Version combinée (interne-externe) (subdivisée en version classique par internalisation sur un pied en cas de dilatation complète du col utérin et en version de Braxton Hicks en cas de dilatation incomplète).
La version externe céphalique en cas de présentation du siège a été proposée pour la première fois par B.A. Arkhangelsky en 1941. Par la suite, cette méthode a longtemps suscité des craintes en raison du risque de complications graves, telles qu'un décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI) et un accouchement prématuré (AP).
Le regain d'intérêt pour cette intervention est lié à l'introduction de deux technologies :
- L'échographie — permet de suivre visuellement le déplacement du fœtus pendant l'intervention et d'évaluer son état.
- Les $\\beta$-adrénomimétiques (tocolytiques) — assurent un relâchement efficace de la musculature utérine, facilitant considérablement la manipulation.
Conditions et contre-indications à l'intervention
La réalisation d'une version par manoeuvre externe n'est possible qu'en respectant les conditions obligatoires suivantes :
- État satisfaisant du fœtus et de la patiente enceinte ;
- Mobilité fœtale suffisante dans la cavité utérine ;
- Grossesse monofoetale ;
- Insertion placentaire normale ;
- Dimensions pelviennes physiologiques (normales).
Contre-indications à la réalisation :
- Pathologies somatiques : hypertension artérielle, affections cardiovasculaires graves.
- Complications de la grossesse en cours : pré-éclampsie sévère, oligohydramnios ou polyhydramnios, macrosomie fœtale, circulation autour du cordon, menace d'accouchement prématuré, anomalies d'insertion placentaire.
- Pathologies des voies génitales : fibrome utérin, antécédent de cicatrice utérine, sténose pelvienne anatomique.
Préparation et technique de réalisation
Le terme optimal pour réaliser la version est de 38–39 semaines de gestation, à condition que le col utérin soit mature. La préparation comprend un entretien avec la patiente, l'obtention d'un consentement éclairé écrit, ainsi que la vidange obligatoire de la vessie et des intestins.
La patiente est installée sur la table d'examen. Soixante minutes avant le début et pendant toute la durée de la procédure, des $\\beta$-adrénomimétiques sont administrés par voie intraveineuse en perfusion. La manipulation est réalisée strictement sous contrôle échographique continu.
Technique de réalisation de la version bi-manuelle :
- Avec la main droite, on repousse le pôle pelvien du fœtus sur le côté : en cas de première position — vers la gauche, en cas de seconde position — vers la droite.
- Avec la main gauche, on maintient la tête fœtale en flexion.
- On déplace prudemment et méthodiquement le pôle pelvien vers le haut et vers le dos, le dos en direction de la tête, et on guide la tête vers l'entrée du petit bassin.
Règle fondamentale : si des difficultés surviennent pendant la manipulation, il est strictement interdit de les surmonter par la force.
Issues et prise en charge ultérieure
Une fois le fœtus tourné avec succès en présentation longitudinale, une amniotomie est réalisée.
Résultats de l'intervention :
- Dans 80 % des cas, l'accouchement se déroule ensuite favorablement en présentation céphalique.
- Dans les autres cas, on observe une récidive : le fœtus retourne à sa présentation du siège initiale.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles complications peuvent survenir lors de la réalisation d'une version par manoeuvre externe ?
Pendant la réalisation d'une version par manoeuvre externe, des complications graves maternelles et fœtales peuvent survenir.
Les principales complications obstétricales sont :
- Le décollement prématuré du placenta — DPPNI.
- L'accouchement prématuré — début prématuré de l'activité utérine.
- La rupture prématurée des membranes — RPM.
- La rupture utérine — lésion grave de l'organe.
- L'embolie amniotique — pénétration de liquide amniotique dans la circulation sanguine maternelle.
Des risques immunologiques (transfusion fœto-maternelle, risque d'iso-immunisation Rhésus) ainsi que des complications fœtales sont également possibles : bradycardie transitoire, détresse (souffrance fœtale) et, dans de rares cas, mort fœtale in utero.
En quoi consiste la technique de la version interne par manœuvre sur un pied ?
La technique de la version interne par manœuvre sur un pied consiste en l'action simultanée des deux mains de l'obstétricien (l'une introduite dans la cavité utérine, l'autre agissant par voie externe) et comprend trois étapes.
- Première étape — choix et introduction de la main de l'obstétricien (la main est repliée en cône en « main d'accoucheur ») dans la cavité utérine.
- Deuxième étape — recherche, identification et préhension d'un pied fœtus (la préhension de toute la jambe avec la main entière est préférable, ou de l'articulation de la cheville avec deux doigts).
- Troisième étape — la version proprement dite : la main interne exerce une traction sur le pied vers le bas, tandis que la main externe repousse simultanément la tête fœtale vers le fond utérin.
L'intervention est considérée comme terminée au moment où le creux poplité apparaît à la vulve.
Quelles sont les indications pour la réalisation de la version interne par manœuvre sur un pied ?
La principale et quasi unique indication moderne pour la réalisation d'une version interne par manœuvre sur un pied est la présentation transverse du second jumeau lors d'une grossesse gémellaire.
L'intervention dans cette situation est techniquement simple, car les voies génitales ont déjà été préparées par le premier jumeau. En cas de difficultés lors de la réalisation de la version, une césarienne est indiquée. En règle générale, cette intervention est extrêmement rare en raison du danger élevé et de sa traumaticité pour un fœtus viable, car elle peut entraîner une hypoxie, un traumatisme crânien ou une lésion de la colonne cervicale.
Règle de déplacement du pôle pelvien selon les positions : « Première — à gauche, seconde — à droite » (1re position — les fesses sont repoussées à gauche, 2e position — à droite). La main droite déplace le bassin, la main gauche maintient la tête fléchie.
Questions des cours et des examens
Quelle est la principale différence entre la version externe et la version selon Braxton Hicks ?
La version externe est réalisée uniquement à travers la paroi abdominale sur la tête. La version de Braxton Hicks relève de la version combinée (interne-externe) et est pratiquée en cas de dilatation incomplète du col de l'utérus.
Quel accompagnement médicamenteux est nécessaire lors de la version externe ?
Des $\\beta$-adrénomimétiques (tocolytiques) sont administrés par voie intraveineuse en perfusion. La perfusion commence 60 minutes avant le début de la procédure et se poursuit directement pendant la version afin de détendre l'utérus.
Quelles sont les principales raisons historiques de l'abandon de la version selon Arkhangelsky ?
La principale cause a été les complications graves survenues lors de la procédure : le décollement prématuré d'un placenta normalement inséré (DPPNI) et l'accouchement prématuré (AP).
Que fait-on immédiatement après une version obstétricale externe réussie ?
Après avoir mené avec succès la version fœtale en présentation longitudinale, on procède à une amniotomie chez la patiente.
À étudier également sur le sujet
- Technique de la version combinée externe-interne sur un pied
- Spécificités de la réalisation de la version selon Braxton Hicks
- Protocole d'utilisation de l'interruption médicamenteuse de grossesse (Mifépristone et Misoprostol)
- Complications spécifiques de l'interruption de grossesse au deuxième trimestre
- Technique de la mini-césarienne lors de l'interruption de grossesse entre 18 et 21 semaines d'aménorrhée
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