Caractéristiques cliniques et pronostic du rétinoblastome
Le rétinoblastome se caractérise par la dissémination des cellules tumorales selon deux voies principales : lymphogène et hématogène. Par la voie lymphatique, les cellules migrent vers les ganglions cervicaux, sous-mandibulaires et parotidiens. La voie hématogène entraîne l'apparition de foyers secondaires dans le foie, les os du crâne et les os longs des membres. Ce sont précisément les métastases à distance qui causent le plus souvent le décès des patients.
Une caractéristique intéressante de la maladie est la capacité de la tumeur à présenter une régression spontanée. Ce processus s'accompagne d'une inflammation prononcée et de dépôts de sels de calcium (calcification).
Le pronostic dépend directement de la rapidité du dépistage de la pathologie :
- Un diagnostic précoce permet de réaliser avec succès des interventions conservatrices permettant de préserver la vision.
- L'extension des masses tumorales au-delà du bulbe oculaire réduit considérablement les chances d'une issue favorable.
- Des cas d'ostéosarcome orbitaire ont été décrits comme complication grave consécutive à une radiothérapie.
Tumeur de Wilms (néphroblastome) : caractéristiques générales
Le néphroblastome, décrit pour la première fois par le chirurgien M. Wilms à la fin du XIXe siècle, est la tumeur rénale maligne primitive la plus fréquente en pratique pédiatrique. Il représente environ 6 à 7 % de l'ensemble de l'oncologie pédiatrique. Le pic d'incidence se situe entre deux et trois ans, tandis qu'il est diagnostiqué de manière extrêmement rare chez les nourrissons de moins de six mois et les enfants de plus de cinq ans.
La pathologie peut être sporadiquoe ou familiale, ou encore s'inscrire dans le cadre de syndromes congénitaux complexes. Chez la majorité des patients, le caryotype reste normal, mais des mutations de gènes suppresseurs jouent un rôle clé dans la pathogenèse :
- Gène WT-1 : situé au locus 11p13. Il code pour une protéine régulatrice de la transcription, exprimée dans les reins et les gonades en développement. La perte des deux copies de ce gène entraîne une agénésie rénale.
- Gène WT-2 : des mutations sont identifiées en position distale par rapport au locus WT-1 sur le bras court du chromosome 11.
- Chez une partie des patients, on observe une perte d'hétérozygosité sur le bras long du chromosome 16.
Syndromes associés au néphroblastome
Le développement de la tumeur de Wilms est étroitement lié à un certain nombre d'anomalies génétiques graves au cours desquelles le risque d'oncogenèse est considérablement accru.
- Syndrome WAGR. Le nom provient des initiales de ses principales manifestations en anglais : Wilms tumor (tumeur de Wilms), aniridia (aniridie), genitourinary anomalies (anomalies génito-urinaires) et retardation (retard mental). Le risque de survenue de la tumeur atteint 33 %. La base génétique est une délétion sporadique de la région 11p13, englobant le gène autosomique dominant et le gène WT-1 situé à proximité.
- Syndrome de Denys-Drash. Il se manifeste par un pseudo-hermaphrodisme masculin (dysgénésie gonadique) et une néphropathie grave évoluant vers l'insuffisance rénale. La tumeur se développe chez la grande majorité de ces patients. Contrairement au syndrome WAGR, il s'agit ici d'une mutation dominante négative au niveau du locus 11p13.
- Syndrome de Beckwith-Wiedemann. Il se caractérise par une viscéromégalie, une hémihypertrophie, la formation de kystes et l'hyperplasie des cellules du cortex surrénalien. Outre le néphroblastome, la probabilité d'hépatoblastome et de rhabdomyosarcome est accrue. La pathogenèse est liée à une altération du locus 11p15.5 (gène WT-2) et à des phénomènes d'empreinte génomique (perte des allèles maternels par disomie uniparentale paternelle).
Stades et morphologie de la tumeur de Wilms
Du point de vista clinico-morphologique, on distingue cinq stades de néphroblastome :
- Stade 1 : la tumeur ne dépasse pas la capsule rénale intacte et est entièrement réséquée.
- Stade 2 : extension au-delà de l'organe, mais exérèse chirurgicale complète dans les limites de tissus sains.
- Stade 3 : reliquats tumoraux dans la cavité abdominale, métastases péritonéales d'implantation, atteinte des ganglions lymphatiques régionaux, présence de cellules tumorales aux marges de résection.
- Stade 4 : dissémination hématogène ou atteinte des ganglions lymphatiques extra-abdominaux.
- Stade 5 : atteinte bilatérale.
La survie aux stades 1 et 2 dépasse 90 %, et chute à 60 % au stade 4. Au stade 5, le pronostic reste relativement favorable.
Aspect macroscopique La tumeur se présente sous la forme d'un nodule unique, volumineux, de consistence molle, de couleur gris-rose à la coupe. Le tissu est nettement délimité du parenchyme sain. Des modifications secondaires sont fréquentes : hémorragies, kystes et foyers de nécrose. Des formes multifocales et bilatérales sont enregistrées dans 10 % des cas.
Aspect microscopique Le néphroblastome se forme à partir de dérivés du tissu néphrogénique à différents stades de maturité. On observe typiquement une structure triphasique, comprenant :
- Le composant blastémateux (petites cellules rondes à noyaux volumineux hyperchromatiques et cytoplasme peu abondant) ;
- Le composant épithélial (divers tubules imitant des canaux embryonnaires) ;
- Le composant stromal.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels sont les organes les plus fréquemment le siège de métastases hématogènes à distance de la tumeur de Wilms ?
Les métastases hématogènes à distance de la tumeur de Wilms (néphroblastome) se trouvent principalement dans les poumons.
Cependant, les métastases osseuses ne sont pas caractéristiques de cette néoplasie, ce qui constitue une différence importante par rapport aux tumeurs épithéliales du rein. La structure histologique de ces métastases est généralement dominée par le composant blastémateux de la tumeur. En outre, la tumeur peut donner des métastases lymphogènes dans les collecteurs régionaux du hile rénal et les ganglions lymphatiques para-aortiques, avec une propagation ultérieure vers les collecteurs du hile hépatique et du mésentère.
Quels gènes et locus chromosomiques subissent des mutations lors du développement du néphroblastome ?
Lors du développement du néphroblastome (tumeur de Wilms), des gènes suppresseurs spécifiques et des locus chromosomiques subissent des mutations, principalement sur le chromosome 11.
- Le gène WT-1 — gène suppresseur de tumeur, associé à une délétion ou à une mutation dominante négative au niveau du locus 11p13 (observé dans le syndrome WAGR et le syndrome de Denys-Drash).
- Le gène WT-2 — associé à une altération du locus 11p15.5 sur le bras court du chromosome 11, en position distale par rapport au locus WT-1 (caractéristique du syndrome de Beckwith-Wiedemann).
Chez certains patients, on met également en évidence une perte d'hétérozygosité du bras long du chromosome 16.
Pour mémoriser la triade de la structure microscopique du néphroblastome, on peut utiliser l'acronyme BES : Blastémateux, Épithélial, Stromal (composants).
Questions des cours et des examens
Où le rétinoblastome métastase-t-il le plus souvent ?
La tumeur métastase par voie hématogène vers le foie, les os du crâne et les os longs. Par voie lymphatique, elle atteint les ganglions cervicaux, sous-mandibulaires et parotidiens.
Qu'est-ce que le syndrome WAGR ?
Il s'agit d'un syndrome génétique associant une tumeur de Wilms, une aniridie, des anomalies génitales et un déficit intellectuel. Il est causé par une délétion au locus 11p13.
Quel est le pronostic au stade 5 de la tumeur de Wilms ?
Malgré l'atteinte rénale bilatérale caractéristique du cinquième stade, le pronostic reste assez favorable si le traitement est approprié.
À étudier également sur le sujet
- Mécanismes de régression spontanée des tumeurs malignes
- Bases génétiques de l'empreinte génomique dans le syndrome de Beckwith-Wiedemann
- Rôle du gène WT-1 dans l'embryogenèse rénale normale
- Diagnostic différentiel des tumeurs embryonnaires triphasiques
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