Tumeurs pédiatriques : neuroblastome et rétinoblastome

Métastasage et stades du neuroblastome

Le neuroblastome se caractérise par une forte propension à une dissémination précoce. La fréquence de détection des métastases dépend directement de l'âge du patient : elles sont retrouvées dans 50 % des cas chez les nourrissons de moins d'un an, et chez 70 % des patients des tranches d'âge supérieures. Les sites métastatiques typiques sont les ganglions lymphatiques, la moelle osseuse, le tissu osseux, le foie et le tissu adipeux sous-cutané.

Pour évaluer l'étendue de la maladie, on utilise une classification internationale basée sur l'examen anatomopathologique des tissus réséqués :

Stade 1 : Tumeur localisée dans les limites de l'organe, absence de métastases, exérèse tumorale complète.
Stade 2a : La tumeur dépasse les limites de l'organe, mais reste unilatérale et ne franchit pas la ligne médiane. Exérèse de la majeure partie de la tumeur, pas de métastases.
Stade 2b : Atteinte unilatérale de toute taille, réséquée en totalité ou en partie. Le signe distinctif est la présence de métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux.
Stade 3 : Tumeur impossible à réséquer complètement, qui franchit la ligne médiane (avec ou sans atteinte ganglionnaire). Sont également classées dans ce stade les tumeurs unilatérales avec métastases dans les ganglions controlatéraux ou les tumeurs médianes avec atteinte ganglionnaire lymphogène bilatérale.
Stade 4 : Présence de métastases hématogènes et atteinte des ganglions lymphatiques à distance.
Stade 4S : Variante spécifique observée exclusivement chez les enfants de moins d'un an. La tumeur primitive correspond au stade 1 ou 2, mais il existe des disséminations hématogènes cutanées, hépatiques et médullaires.

Diagnostic et facteurs pronostiques du neuroblastome

Le diagnostic repose sur le tableau clinique et la vérification morphologique. Les tests cytogénétiques et biochimiques ont un rôle auxiliaire. Cependant, chez 90 % des patients, on observe une élévation du taux de catécholamines dans le sang. En pratique clinique, le gold standard est l'évaluation de l'excrétion urinaire sur 24 heures de leurs métabolites : l'acide homovanillique et l'acide vanilmandélique.

Le pronostic de l'évolution de la maladie est basé sur la classification de Shimada, qui prend en compte la structure histologique, les indices de prolifération et d'apoptose, ainsi que l'âge et le stade. Le pronostic le plus favorable est observé chez les enfants de moins d'un an (survie de 85 à 90 % quel que soit le stade) et pour les stades 1 à 2 (jusqu'à 98 %). Un âge supérieur à un an et la présence de métastases réduisent de manière critique la survie (moins de 10 %).

Marqueurs génétiques :

Délétion du bras court du chromosome 1 (en distalité de p32) : entraîne la perte d'un gène suppresseur, pronostic défavorable.
Amplification de N-myc et N-ras : associée à un mauvais pronostic (en cas de dissémination, jusqu'à 300 copies de N-myc). Il est important de prendre en compte non seulement le nombre de copies, mais aussi le niveau d'expression.
Ploïdie : l'hyperploïdie péjore le pronostic, l'aneuploïdie l'améliore.
Expression de Trk : un taux élevé de récepteurs au facteur de croissance nerveuse stimule la différenciation en cellules ganglionnaires matures et augmente la survie.

Une élévation des marqueurs sériques constitue également un mauvais signe pronostique : l'énolase neurospécifique (NSE), la lactate déshydrogénase (LDH) et la ferritine.

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Rétinoblastome : étiologie et génétique

Le rétinoblastome est une néoplasie neuro-épithéliale maligne de la rétine, représentant 2,5 à 4,5 % de tous les cancers pédiatriques (1 sur 20 000 naissances). Il se manifeste principalement au cours des 3 premiers mois de vie (maximum jusqu'à 4 ans). Une caractéristique unique de cette tumeur est sa capacité de régression spontanée.

On distingue deux formes cliniques :

Forme familiale (héréditaire) : représente environ 50 % des cas, caractérisée par une atteinte multifocale et bilatérale.
Forme sporadique : toujours monofocale et unilatérale.

Le fondement de la pathogenèse est la mutation du gène suppresseur Rb, situé sur le 13e chromosome (locus 13q14). La protéine codée par ce gène bloque normalement la sortie de la cellule de la phase G1 et contrôle la différenciation. Selon la théorie historique du « double hit » de Knudson, deux mutations du gène Rb sont nécessaires au développement de la tumeur. Dans la forme héréditaire, la première mutation est héritée des parents, la seconde survient dans les cellules somatiques de la rétine. Dans la forme sporadique, les deux mutations se produisent dans une même cellule somatique. Aujourd'hui, ce processus est considéré comme multifactoriel, nécessitant l'implication d'autres gènes (suppresseurs et proto-oncogènes).

Morphologie et voies de dissémination du rétinoblastome

La tumeur se forme dans la chambre postérieure de l'œil et apparaît macroscopiquement comme une masse rose-blanchâtre comportant des foyers de nécrose et des calcifications.

Microscopiquement, le tissu est composé de petites cellules rondes à cytoplasme peu abondant et à noyaux hyperchromatiques, capables de former des structures trabéculaires. Dans les tumeurs mieux différenciées, il se forme des « rosettes vraies » — des amas palissadiques de cellules prismatiques ou cubiques disposés autour d'une micro-cavité centrale.

Dynamique de la croissance invasive :

Développement au sein de la rétine.
Destruction de la membrane limitante interne (lame vitrée).
Invasion du corps vitré et de la choroïde.
Comblement de la chambre postérieure et effraction de la sclère.
Destruction des structures osseuses orbitaient.
Dissémination dans la cavité crânienne le long du nerf optique.

En bref : réponses aux questions sur le sujet

Quels sont les aspects macroscopique et microscopique du néphroblastome (tumeur de Wilms) ?

L'aspect macroscopique du néphroblastome correspond, sur la tranche de coupe, à un nodule tumoral présentant des foyers de densités et de couleurs variables, remplaçant le tissu rénal. L'examen microscopique révèle la présence d'un composant épithélial pouvant présenter des structures de différenciation néphronique et, plus rarement, des structures évocatrices de glomérules rénaux. Le composant mésenchymateux est représenté par du tissu conjonctif lâche immature, avec la possibilité d'éléments hétérologues sous forme de zones de tissu musculaire lisse et strié, de tissu adipeux, de cartilage et d'os. Le seul marqueur histologique de mauvais pronostic est la présence d'une anaplasie, se manifestant par une augmentation de la taille des noyaux, une hyperchromasie et un polymorphisme nucléaire, ainsi que par des mitoses atypiques.

Comment mémoriser

Pour mémoriser les marqueurs du neuroblastome : acronyme ou association mémo-technique (catécholamines, acide vanilmandélique).

Questions des cours et des examens

À quel âge le pronostic du neuroblastome est-il le plus favorable ?

Le meilleur pronostic est observé chez les enfants de moins d'un an. La survie globale dans ce groupe est de 85 à 90 %, indépendamment du stade du processus tumoral.

Qu'est-ce que le stade 4S dans le neuroblastome ?

Il s'agit d'un stade spécifique établi uniquement chez les nourrissons de moins d'un an. La tumeur primitive correspond alors au stade 1 ou 2, mais il existe des métastases hématogènes cutanées, hépatiques ou médullaires.

Quelle anomalie génétique est à l'origine du rétinoblastome ?

Elle repose sur une mutation du gène suppresseur Rb, localisé sur le bras long du 13e chromosome (locus 13q14).

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