Causes d'apparition (Étiologie)
Le développement des ulcères trophiques est lié à des troubles de la circulation sanguine locale, de l'innervation ou à des atteintes systémiques générales.
Principaux groupes de causes :
- Vasculaires (chroniques) : troubles du flux sanguin veineux (insuffisance veineuse chronique, syndrome post-théobhlebitique) ou artériel (insuffisance artérielle chronique, athéosclérose), lymphostase.
- Traumatiques : séquelles de brûlures profondes, d'engelures ou de plaies étendues.
- Neurogènes : syringomyélie, lésion nerveuse, tabès (tabes dorsalis).
- Métaboliques : diabète sucré, carences vitaminiques.
- Systémiques et infectieuses : connectivites, hémopathies, tuberculose, syphilis, lèpre, érysipèle, mycoses profondes.
- Oncologiques : dégénérescence néoplasique d'une tumeur maligne.
Classification et tableau clinique
Les plus fréquents en pratique chirurgicale sont les ulcères d'origine vasculaire. L'aspect externe et la localisation du défaut dépendent de sa cause.
Ulcères artériels (athéroscléreux)
Ils surviennent chez les patients âgés dans un contexte d'insuffisance artérielle chronique. Ils se situent sur le pied ou le tiers inférieur de la jambe. Les lésions sont de petite taille, de forme ronde ou ovale, aux bords irréguliers et indurés, avec des bourgeons charnus pâles. Ils s'accompagnent d'une ischémie prononcée du membre.
Ulcères veineux (variqueux et syndrome post-théobhlebitique)
- Variqueux : Localisés le plus souvent près de la malléole interne. Peuvent être profonds et étendus. Caractérisés par une hyperpigmentation et une sclérose des tissus environnants, avec une douleur modérée. Associés à des varices.
- Post-théobhlebitiques : Se forment dans le syndrome post-théobhlebitique. Localisation : malléole interne. Peuvent atteindre des dimensions géantes (allant jusqu'aux ulcères « en guêtre » engainant toute la jambe). Bords plans, bourgeons charnus atones. La peau environnante est nettement indurée et œdématiée (cellulite indurée).
Ulcères radiques
Conséquence d'une irradiation ionisante. Précédés par une atrophie cutanée, des télangiectasies et une alopécie. Lésions profondes (atteignant l'os), aux bords irréguliers, entourées d'une zone de sclérose.
Ulcères par dégradation tumorale
Se développent sur un infiltrat dense et fixe. Bords bosselés, épaissis, fond recouvert de nécrose, avec des signes de prolifération tumorale continue en périphérie.
Principes de traitement
L'approche thérapeutique est toujours multidisciplinaire / globale et comprend trois axes :
- Traitement pathogénique : élimination de la cause primaire. Par exemple, normalisation du flux sanguin (ablation des veines variqueuses, chirurgie vasculaire) ou excision des cicatrices.
- Traitement local :
- Nettoyage : élimination de la nécrose et lutte contre l'infection (vacuum, enzymes, bistouris).
- Régénération : stimulation de la cicatrisation (physiothérapie, pansements à agents réparateurs) ou greffe cutanée (autogreffe cutanée).
- Thérapie de soutien : vitamines, correction nutritionnelle, stimulation de l'anabolisme.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles méthodes et classes de médicaments sont utilisées pour le nettoyage local d'un ulcère trophique des masses nécrotiques ?
Pour le nettoyage local d'un ulcère trophique des masses nécrotiques, on utilise l'excision chirurgicale, le traitement par pression négative (vacuum) et les enzymes protéolytiques. Les enzymes appartiennent aux agents antiseptiques biologiques ; elles lysent les tissus nécrotiques, la fibrine et le pus, et exercent également un effet anti-œdémateux. Selon leur origine, on distingue les groupes d'enzymes protéolytiques suivants :
- D'origine animale — Trypsine, Chymotrypsine, Ribonucléase, Collagénase.
- D'origine bactérienne — Terrilytine, Streptokinase, Asperase (ainsi que la pommade combinée Iruxol).
- D'origine végétale — Papaïne, Bromélaïne.
Ces médicaments sont appliqués localement sous forme de solution ou de poudre directement sur l'ulcère.
Quels sont les stades classiques du processus de plaie mis en évidence lors de l'évolution et de la cicatrisation d'un ulcère trophique ?
Lors de l'évolution et de la cicatrisation d'un ulcère trophique, comme dans tout processus de plaie, on distingue trois stades classiques. Le schéma de cicatrisation est universel et les différences ne sont que d'ordre quantitatif :
- Ière phase — Inflammation (hydratation) — regroupe les processus d'altération, d'exsudation et de nécrolyse ; son essence réside dans le nettoyage des tissus nécrotiques (correspond cliniquement à une plaie « noire » ou « jaune »).
- IIe phase — Prolifération (régénération, déshydratation) — formation et maturation du tissu de granulation (il s'agit cliniquement d'une plaie « rouge »).
- IIIe phase — Cicatrisation (remodelage de la cicatrisation et épithélialisation) — comprend la maturation du tissu cicatriciel et l'épithélialisation de la lésion (plaie « blanche »).
Questions des cours et des examens
Pourquoi une biopsie d'un ulcère trophique est-elle nécessaire ?
La biopsie est nécessaire pour les ulcères chroniques à guérison lente (calleux) afin d'exclure une transformation maligne (malignisation) ou de confirmer une infection spécifique (par exemple, la tuberculose).
À étudier également sur le sujet
- Pathogénie des troubles de la microcirculation dans l'insuffisance veineuse chronique et l'insuffisance artérielle chronique
- Méthodes de fermeture chirurgicale des défauts ulcéreux (autogreffe cutanée)
- Cellulite indurée dans le syndrome post-théobhlebitique
- Ulcères spécifiques (tuberculeux, syphilitiques)
- Rôle des enzymes protéolytiques dans le nettoyage des plaies
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